(ภาพวันนี้: ดอนย่าสีขาว)

เรียนคุณหมอสันต์ครับ

ผมดูคลิปของคุณหมอสันต์ที่ตอบคำถามเรื่องการรักษาเบาหวานด้วยตนเองแล้วพยายามทำตามแต่คุณหมอ … ที่ดูแลเรื่องเบาหวานผมอยู่แนะนำตรงกันข้ามกับคุณหมอสันต์ทุกอย่างทำให้ผมดูแลตัวเองไม่ถูก ยกตัวอย่างเช่นหมอของผมบอกว่าการกินน้ำตาลและแป้งทุกชนิดมากทำให้เกิดการดื้อต่ออินสุลินแล้วเป็นเบาหวาน ให้กินอาหารพวกเนื้อนมไข่ไก่ปลาให้อิ่มแทน แต่หมอสันต์สอนว่าต้องลดหรือเลิกเนื้อสัตว์หรือผลิตภัณฑ์จากสัตว์ทั้งหมดและลดอาหารไขมันด้วยเพราะอาหารเนื้อสัตว์และไขมันทำให้ดื้อต่ออินสุลิน หากจะกินให้อิ่มให้กินถั่ว นัท ผลไม้และแป้งหรือข้าวที่เป็นธัญพืชไม่ขัดสีมากๆแทน หมอของผมห้ามกินผลไม้มากและห้ามผลไม้รสหวานทุกชนิดและห้ามทุเรียนเด็ดขาดแต่หมอสันต์ให้กินผลไม้มากๆ หวานหรือไม่หวานก็กินเข้าไปเหอะทุเรียนก็กินได้ หมอของผมสอนให้ขยันนับแคลอรี่ แต่หมอสันต์บอกว่าให้ตั้งใจกินแต่อาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำโดยกินให้อิ่ม ไม่ต้องสนใจการนับแคลอรี่ หมอของผมเน้นให้กินยาเพื่อรักษาระดับน้ำตาลให้ต่ำกว่า 126 แต่หมอสันต์บอกว่าให้ตั้งใจกินแต่พืชงดอาหารเนื้อสัตว์และลดไขมันไม่ต้องกินยามากโดยยอมรับน้ำตาลในเลือดได้ถึง 150-180 ผมเห็นว่าหมอทั้งสองท่านต่างก็มีคุณวุฒิเป็นอาจารย์สอนแพทย์ทั้งคู่ แล้วผมจะปฏิบัติตัวอย่างไรดีละครับ

………………………………………………………………………….

ตอบครับ

1.. ถามว่าทำไมหมอพูดไม่เหมือนกัน ตอบว่าเรื่องที่หลักฐานวิทยาศาสตร์มีชัดเจนแล้วหมอจะพูดเหมือนกัน ยกตัวอย่างถ้าคุณไปถามหมอคนไหนก็ได้ว่าถ้าไส้ติ่งแตกอึทะลักเต็มท้องวิธีการรักษาต้องทำอย่างไร ผมรับประกันว่าหมอทุกคนจะตอบเหมือนกันว่าต้องผ่าตัดล้างอึออกก่อนแล้วเรื่องอื่นค่อยว่ากัน

แต่ถ้าเป็นเรื่องที่ความรู้แพทย์ไปไม่ถึง สถานะของแพทย์ก็เหมือนคนตาบอดช่วยกันคลำช้าง คนคลำได้หัวก็ตอบอย่าง คนคลำได้หางก็ตอบอย่าง โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเช่นเบาหวานเป็นตัวอย่างของโรคที่ความรู้แพทย์ยังไปไม่ถึง คือยังไม่รู้วิธีรักษาให้หาย รู้แต่ว่ายิ่งรักษาคนป่วยเป็นเบาหวานยิ่งมีมากขึ้น คือหลักวิชายังไม่ลงตัว หลักฐานมีแบบโน้นนิดแบบนี้หน่อย แถมหลักฐานก็ขัดกันไปขัดกันมา หมอคนโน้นจับหลักฐานชิ้นนี้มาพูด หมอคนนี้จับหลักฐานชิ้นโน้นมาพูด มันจึงไม่เหมือนกัน ยิ่งไปกว่านั้นหมอแต่ละคนยังมีวิธีให้น้ำหนักความน่าเชื่อถือของหลักฐานวิทยาศาสตร์แต่ละชิ้นไม่เท่ากันเสียอีกด้วย บางคนให้ความสำคัญกับข้อมูลเชิงระบาดวิทยาเพราะถือว่าเป็นข้อมูลจริงในคนจำนวนมาก แต่บางคนให้ความสำคัญกับข้อมูลที่ได้จากการชั่งตวงวัดในห้องแล็บเพราะถือว่าได้ตัดปัจจัยกวนออกไปหมดเกลี้ยงแล้ว ตรงนี้มันมีรายละเอียดของหลักวิธีวิจัยและแนวคิดเกี่ยวกับสถิติมาเกี่ยวข้อง เอาเป็นว่าวิทยาศาสตร์บางแง่มุมมันก็ถูกยึดถือแบบศาสนา คนที่รักศาสนาของตัวเองใครมาว่าพระเจ้าของตูไม่ดีก็มีหวังต้องเป็นเรื่อง ดังนั้นขอให้เข้าใจว่าที่หมอพูดไม่เหมือนกันนี้มันเป็นเรื่องธรรมดา

2.. ถามว่าเมื่อหมอพูดไม่เหมือนกันแล้วคนไข้จะทำตามใครดี ตอบว่าคนไข้ก็ต้องใช้ดุลพินิจของตัวเองว่าจะเลือกทำตามหมอคนไหนดี การใช้ดุลพินิจนี้มันจะถูกต้องแม่นยำยิ่งขึ้นถ้าคนไข้รู้วิธีกลั่นกรองหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่หมออ้าง ซึ่งผมเคยสอนวิธีจัดชั้นกลั่นกรองหลักฐานวิทยาศาสตร์ไปหลายครั้งแล้ว เช่นในบทความนี้ https://drsant.com/2011/08/blog-post_25-10.html คือคนไข้ต้องฟังว่าหมออ้างงานวิจัยชิ้นไหน งานวิจัยนั้นเป็นหลักฐานระดับน่าเชื่อถือแค่ไหน ถ้าสงสัยว่าหมอจะอำเอาก็ตามไปอ่านงานวิจัยนั้นด้วยตัวเองในอินเตอร์เน็ท แล้วใช้ดุลพินิจของตัวเองตัดสินว่าจะเชื่อหรือไม่เชื่อ ในกรณีที่ไม่อยากไปอ่านงานวิจัยด้วยตัวเองผมแนะนำให้ใช้วิธีง่ายๆ คือทดลองไปทีละแบบ อย่างการดูแลตัวเองเรื่องเบาหวานนี้ง่ายมาก คุณก็ทดลองทำตามหมอของคุณอย่างจริงจังสัก 6 เดือน แล้วเปลี่ยนมาทดลองทำตามแบบหมอสันต์อย่างจริงจังอีกสัก 6 เดือนแล้วเปรียบเทียบผลว่าแบบของใครดีกว่ากัน ถ้าพอๆกันคุณก็เลือกเอาว่าคุณชอบแบบไหนมากกว่า แล้วก็ทำตามแบบนั้น ประเด็นคือคุณเป็นผู้กุมอำนาจและเป็นผู้ตัดสินชีวิตของคุณเอง อย่าอ้างว่าหมอพูดไม่เหมือนกันทำให้ชีวิตของคุณไปต่อไม่ถูก หมอเป็นเพียงผู้ให้คำปรึกษาเท่านั้น เหมือนนายกรัฐมนตรีนั่งฟังที่ปรึกษาคนโน้นว่ายังงั้นคนนี้ว่ายังงี้แล้วร้องแง แง ว่าผมบริหารประเทศไม่ได้เพราะที่ปรึกษาพูดไม่เหมือนกัน คุณว่าอย่างนี้เข้าท่าแมะ

การที่หมอพูดไม่เหมือนกันไม่ใช่เหตที่ผู้ป่วยจะไม่หายจากโรค แต่การที่ผู้ป่วยไม่ลงมือดูแลตัวเองจริงจังสักแบบเดียวนั่นแหละเป็นเหตุที่ทำให้ไม่หายจากโรค การที่หมอพูดหลายอย่างไม่เหมือนกัน เป็นการดีเสียอีกที่ผู้ป่วยจะได้รับรู้ทางเลือกที่หลากหลายและตัดสินใจใช้ดุลพินิจของตนเองได้อย่างกว้างขวาง ซึ่งมาตอนหลังนี้ผมได้นำแนวคิดนี้มาเป็นแนวทางในการทำแค้มป์สุขภาพของผมด้วย ยกตัวอย่างเช่นสัปดาห์หน้าผมจะทำแค้มป์ผู้ป่วยเบาหวาน ผมได้เชิญพญ.ดร. สุวิณา รัตนชัยวงศ์ มาร่วมสอนด้วย แต่ว่าจริงๆแล้วผมกับดร.สุวิณามีความเห็นหลายเรื่องอยู่คนละข้างคล้ายๆกับที่คุณเล่ามานั่นแหละ แต่การที่หมอสองคนความเห็นต่างกันมาสอนด้วยกันผู้ป่วยกลับเป็นผู้ได้ประโยชน์เพราะได้รู้ทางเลือกครบถ้วน ส่วนจะเลือกเชื่อใครหรือจะเลือกลองวิธีของใครก่อนอันนั้นเป็นดุลพินิจของผู้ป่วยเอง

3.. ประเด็นอะไรเป็นเหตุของเบาหวานแรงกว่ากันระหว่างเนื้อสัตว์และไขมันฝ่ายหนึ่ง กับแป้งและน้ำตาลอีกฝ่ายหนึ่ง คำแนะนำของผมที่แนะนำว่าเนื้อสัตว์และไขมันเป็นต้นเหตุของเบาหวานนั้นมีพื้นฐานอยู่บนงานวิจัยของนพ.นีล บาร์นาร์ด ที่สนับสนุนโดยสถาบัน NIH ของรัฐบาลสหรัฐ เขาแบ่งกลุ่มให้ผู้ป่วยกินอาหารสองชนิด กลุ่มหนึ่งกินอาหารเบาหวานที่แนะนำโดยสมาคมเบาหวานอเมริกันซึ่งมีทั้งเนื้อนมไข่ปลาตามสูตร อีกกลุ่มหนึ่งกินอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำ ไม่ให้กินเนื้อสัตว์เลย นม ไข่ ปลา ก็ไม่ให้กินแต่ไปเอาแคลอรี่จากคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อนและธัญพืชไม่ขัดสี พบว่ากลุ่มที่กินอาหารแบบพืชเป็นหลักเลิกยาเบาหวานได้มากกว่ากลุ่มกินอาหารปกติสองเท่าตัว ลดน้ำตาลในเลือดได้มากกว่าสองเท่าตัว ลดน้ำหนักได้มากกว่าสองเท่าตัว จากงานวิจัยนี้จึงสรุปได้ว่าอาหารที่เหมาะกับผู้ป่วยเบาหวานคืออาหารที่มีพืชเป็นหลัก ไม่ใช้น้ำมันผัดทอด ไม่มีเนื้อสัตว์แม้กระทั่งไข่ นม และปลาเลย งานวิจัยข้างต้นสอดคล้องกับงานวิจัยขนาดใหญ่ที่กลุ่มประเทศทางภาคพื้นยุโรปได้ร่วมกันทำงานเพื่อติดตามดูกลุ่มคน 448,568 คนแบบตามไปดูข้างหน้า แล้วดูความสัมพันธ์ของอาหารกับการเจ็บป่วย เรียกว่างานวิจัยเอพิก (EPIC study) ซึ่งตอนนี้ได้ตามดูมาแล้วสิบกว่าปี พบว่าอาหารที่สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานประเภทที่ 2 นั้นไม่ใช่อาหารกลุ่มคาร์โบไฮเดรต (แป้งและน้ำตาล) อย่างที่คนทั่วไปเคยเข้าใจกัน แต่เป็นอาหารกลุ่มเนื้อสัตว์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื้อสัตว์ที่ผ่านกระบวนการถนอม (ไส้กรอก เบคอน แฮม)

4.. ประเด็นกินผลไม้มากกินผลไม้น้อยอย่างไหนทำให้เป็นเบาหวาน คำแนะนำของผมมีพื้นฐานอยู่บนงานวิจัยของฮาร์วาร์ดซึ่งติดตามกลุ่มคนประมาณสองแสนคน ซึ่งได้เกิดผู้ป่วยเบาหวานขึ้นระหว่างการติดตาม 12,198 คน เมื่อวิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างการกินผลไม้กับการเป็นเบาหวานพบว่าการกินผลไม้สดโดยเฉพาะอย่างยิ่งองุ่น แอปเปิล บลูเบอรี่ สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานน้อยลง แต่การดื่มน้ำผลไม้คั้นทิ้งกากกลับสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานมากขึ้น เช่นเดียวกัน งานวิจัยขนาดใหญ่ทางยุโรปชื่อ EPIC study ก็ได้รายงานผลที่สอดคล้องกันว่าอาหารที่สัมพันธ์กับการลดการป่วยจากเบาหวานคือผักและผลไม้ ไม่ว่าจะเป็นผลไม้ที่หวานหรือไม่หวานก็ตามก็ล้วนสัมพันธ์กับการลดโอกาสเป็นเบาหวานทั้งสิ้น

5.. ประเด็นกินผลไม้หวานไม่หวานก็กินเข้าไปเถอะ ไม่ทำให้เบาหวานแย่ลงหรอก คำแนะนำนี้ของผมมีพื้นฐานอยู่บนงานวิจัยระดับสูงชิ้นหนึ่งซึ่งได้สุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มคนไข้เบาหวานที่กำลังรักษาด้วยยาอยู่ออกเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้จำกัดผลไม้ไม่ให้เกินวันละสองเสิรฟวิ่ง อีกกลุ่มหนึ่งให้กินผลไม้มากๆเกินสองเสริฟวิ่งขึ้นไปและไม่จำกัดจำนวนทั้งไม่จำกัดว่าหวานหรือไม่หวานด้วย ทำวิจัยอยู่ 12 สัปดาห์แล้ววัดน้ำตาลสะสมในเลือด และภาวะดื้อต่ออินซุลินก่อนและหลังการวิจัย พบว่าทั้งสองกลุ่มมีการเปลี่ยนแปลงของน้ำตาลไม่ต่างกัน

ในเรื่องผลไม้หวานกับไม่หวานนี้ผมกับพญ.ดร.สุวิณาก็มีความเห็นไม่ลงรอยกัน จนในแค้มป์เบาหวานสัปดาห์หน้านี้เราต้องทดลองเพื่อพิสูจน์ไปด้วย คือวันนี้กินแต่ผลไม้ไม่หวาน แล้วเจาะเลือด วันรุ่งขึ้นกินผลไม้หวาน แล้วเจาะเลือด เพื่อจะเอาหลักฐานมายุติความเห็นที่ไม่ลงรอยกัน นี่คือความสวยงามของวิทยาศาสตร์ มันพิสูจน์ได้หากทั้งสองฝ่ายต่างเป็นนักวิทยาศาสตร์ แล้วผู้ป่วยที่เป็นพยานของการพิสูจน์ครั้งนี้ก็จะได้ประโยชน์คือได้เรียนจากของจริงจะจะเห็นๆ

6.. ประเด็นการคุมระดับน้ำตาลในเลือดด้วยยาว่าไม่ต้องเอาน้ำตาลลงไปต่ำกว่า 150-180 (HbA1c ต่ำกว่า 7.0-7.9) นั้น คำแนะนำของผมมีพื้นฐานอยู่บนงานวิจัย ACCORD trial ซึ่งได้เอาผู้ป่วยเบาหวานมา 10,251 คน สุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ยารักษาระดับน้ำตาลสะสมไว้ที่ 7.0 -7.9% อีกกลุ่มหนึ่งให้ยาแบบเข้มข้นโดยมุ่งให้น้ำตาลสะสมลงไปต่ำกว่าระดับ 6.0% ทำการทดลองอยู่ 1 ปี กลุ่มที่ยอมให้น้ำตาลสูงมีค่าน้ำตาลสะสมเฉลี่ย 7.5% ขณะที่กลุ่มที่จงใจใช้ยากดน้ำตาลให้ลงต่ำมีค่าเฉลี่ยน้ำตาลสะสม 6.4% ผลวิจัยพบว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยาแบบเข้มข้นเพื่อเอาน้ำตาลในเลือดลงมาต่ำใกล้ 6.0% กลับตายและพบจุดจบที่เลวร้ายทางด้านหัวใจและอัมพาตมากกว่ากลุ่มที่รักษาแบบยอมคงระดับน้ำตาลสะสมไว้ในระดับ 7.0- 7.9% อย่างไรก็ตาม งานวิจัย ACCORD นี้ทำในคนไข้ส่วนใหญ่ที่โรคเป็นมากแล้ว อายุมากแล้ว คือระดับ 60 ปี มีโรคร่วมหลายโรค อีกทั้งใช้ยาลดน้ำตาลในเลือดรุ่นเก่าซึ่งเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำง่าย การจะใช้ข้อมูลจากงานวิจัยนี้กับยารุ่นใหม่ผมเองอาศัยใช้ดุลพินิจประกอบแทนการยึดถือตัวเลขน้ำตาลในเลือดตายตัว

อย่างไรก็ตาม ทั้งผมและดร.สุวิณาต่างเห็นพ้องกันในเรื่องนี้ว่าการพยายามเอาน้ำตาลในเลือดลงต่ำไม่ใช่ประเด็น ประเด็นคือการเปลี่ยนอาหารต่างหาก

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Barnard, N.D., et al., A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1777-83.
2. InterAct, C., et al., Association between dietary meat consumption and incident type 2 diabetes: the EPIC-InterAct study. Diabetologia, 2013. 56(1): p. 47-59.
3. InterAct, C., Adherence to predefined dietary patterns and incident type 2 diabetes in European populations: EPIC-InterAct Study. Diabetologia, 2014.57(2): p. 321-33.

4. Christensen, A.S., et al., Effect of fruit restriction on glycemic control in patients with type 2 diabetes–a randomized trial. Nutr J, 2013. 12: p. 29.
5. Muraki, I., et al., Fruit consumption and risk of type 2 diabetes: results from three prospective longitudinal cohort studies. BMJ, 2013. 347: p. f5001.7. Christensen, A.S., et al., Effect of fruit restriction on glycemic control in patients with type 2 diabetes–a randomized trial. Nutr J, 2013. 12: p. 29.8 Rock, W., et al., Effects of date ( Phoenix dactylifera L., Medjool or Hallawi Variety) consumption by healthy subjects on serum glucose and lipid levels and on serum oxidative status: a pilot study. J Agric Food Chem, 2009.57(17): p. 8010-7. 2006. 29(8): p. 1777-83.
6.        Anderson JW, Ward K. High-carbohydrate, high-fiber diets for insulin-treated men with diabetes mellitus. Am J Clin Nutr. 1979;32(11):2312-21. PubMed PMID: 495550.
7. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC, Jr., Bigger JT, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2545-59. doi: 10.1056/NEJMoa0802743.

……………………………