(ภาพวันนี้: พรมญี่ปุ่น)

สวัสดีค่ะคุณหมอ ดิฉันมีปัญหาเรื่อง กระดูกพุน บาง กินยา fosamax plus มาเกิน5ปีแล้ว ก็ไม่มีผลดีขึ้น คุณหมอแนะนำ ให้ฉีดยา ดิฉันไม่มีปัญหาเรื่องปวด ขา เลยค่ะ อายุตอนนี้ย่าง70 ไม่อยากฉีดยา แต่กินยา ก็นานไปแล้ว ขอความเห็นคุณหมอ ด้วยค่ะ ดิฉัน อ่า…

(ข้อความมีแค่นี้ เพราะผู้เขียนไปเขียนในช่องหัวเรื่อง (Subject) ของอีเมล ไม่ได้เขียนในช่องเนื้อความ ผมเข้าใจว่าสว.แฟนบล็อกนี้จำนวนมากมีปัญหากับการใช้อินเตอร์เน็ท อันนี้มันเป็นเรื่องธรรมดา บางท่านเล่าว่าจะเขียนมาหาหมอสันต์แต่จดหมายร่อนไปหาเพื่อนคนอื่นได้ไงไม่รู้ หิ หิ ผมตอบจดหมายฉบับนี้แม้จะจับใจความได้ไม่ครบ เพราะปัญหาเรื่องการใช้ยารักษากระดูกพรุนเป็นปัญหาของผู้สูงอายุจำนวนมาก)

……………………………………

ตอบครับ

ประเด็นที่คนทั่วไปเข้าใจถูกต้องกันดีพอสมควรแล้ว คือ

ประเด็นที่ 1. ยารักษากระดูกพรุนชนิดกิน กินได้แค่ 5 ปี เพราะผลวิจัยมีแค่นั้น การใช้เกิน 5 ปี มีรายงานว่าเกิดผลเสียคือกระดูกหักอาจจะมากขึ้น และอาจจะเป็นกระดูกหักชนิดอันตรายยิ่งขึ้น

ประเด็นที่ 2. ยารักษากระดูกพรุนชนิดฉีดรุ่นใหม่ ฉีดแล้วหยุดไม่ได้ เพราะหยุดแล้วผลวิจัยพบว่าทำให้กระดูกหักมากขึ้น เมื่อตัดสินใจฉีดแล้วก็ต้องฉีดกันตลอดไป

สองประเด็นนี้คนรู้กันทั่วแล้ว เราไม่ต้องพูดถึงอีกก็ได้ มาพูดถึงประเด็นที่คนทั่วไปไม่รู้ หรือรู้มาแบบเข้าใจมาหรือเชื่อมาแบบเชื่อผิดๆ ซึ่งผมขอเรียกว่าเป็นมายาคติในเรื่องการป้องกันกระดูกหักกันดีกว่า คือ

มายาคติ 1. เข้าใจผิดว่ายารักษากระดูกพรุนป้องกันกระดูกหักได้ 40-68% ความเป็นจริงคือยารักษากระดูกพรุนป้องกันกระดูกหักได้น้อยกว่า 5%

ความเข้าใจผิดนี้เกิดจากวิธีการนำเสนอความเสี่ยงแบบทำให้เข้าใจผิดว่าการลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ (relative risk reduction-RRR) นั้นมันเหมือนกับการลดความเสี่ยงสัมบูรณ์ (absolute risk reduction-ARR)

ขอขยายความตรงนี้หน่อย ยกตัวอย่างที่ 1 งานวิจัยเมตาอานาไลซีสขนาดใหญ่ที่สุดมีคนไข้ในงานวิจัยทุกงานรวมกัน 39,197 คน เกิดกระดูกหักขึ้น 3,036 คน (7.7%) ในกลุ่มใช้ยาจริง 21,355 คน เกิดกระดูกหัก 1,268 คน (5.9%) ในกลุ่มใช้ยาหลอก 17,862 คน เกิดกระดูกหัก 1,768 คน (9.9%) เท่ากับว่ายาลดการเกิดกระดูกหักได้ 4% พูดแบบนี้เป็นการพูดถึงการลดความเสี่ยงแบบสมบูรณ์ (ARR) แล้วคนทั่วไปเข้าใจทันทีและรู้ได้ทันทีว่ามันลดการเกิดกระดูกหักได้นิดเดียว แต่เปลี่ยนวิธีนำเสนอว่าในงานวิจัยเดียวกันนี้ ยาลดความเสี่ยงกระดูกหักได้ 40.4% นี่เป็นการพูดแบบความเสี่ยงสัมพัทธ์ (RRR) ตัวเลขดูดีมาก แต่แท้ที่จริงก็เป็นตัวเลขเดิม 4% นั่นแหละ เพียงแต่เอามานำเสนอคนละแบบ

ยกอีกตัวอย่างหนึ่ง เอางานวิจัยต้นแบบที่ทำให้อย.สหรัฐอนุมัติให้ใช้ยาฉีดรุ่นใหม่ denosumab รักษากระดูกพรุนที่หมอเขาแนะนำคุณให้ใช้นี้ก็ได้ เขาทำวิจัยโดยเอาหญิงหมดประจำเดือนที่อายุ 60-90 ปี (ส่วนใหญ่ค่อนไปทาง 90) ที่เป็นโรคกระดูกพรุน มีคะแนน T-score อยู่ระหว่าง -2.5 ถึง -4 มาจำนวน 7,868 คน เอามาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งฉีดยา denosumab ขนาด 60 มก.เข้าใต้ผิวหนังทุกหกเดือน อีกกลุ่มหนึ่งฉีดยาหลอก ทำอย่างนี้อยู่ 36 เดือนแล้วจึงประเมินการเกิดกระดูกหักที่กระดูกสันหลังของแต่ละกลุ่มพบว่ากลุ่มฉีดยาจริงมีกระดูกหักเกิดขึ้นจริง 2.3% กลุ่มฉีดยาหลอกมีกระดูกหักเกิดขึ้น 7.2% เรียกว่ายาจริงกระดูกหักน้อยกว่ายาหลอก (absolute risk reduction – ARR) 4.9% ทั้งนี้ต้องขยันฉีดยาจนครบสามปีนะ ลดโอกาสหักได้ 4.9% แต่ถ้าเอา 7.2 -2.3 แล้วหารด้วย 7.2 คูณด้วย 100 ก็จะได้ตัวลขใหม่เป็นความเสี่ยงสัมพัทธ์ (ARR) 68% ซึ่งดูดีกว่า 4.9% แยะ แต่เป็นผลวิจัยเดียวกัน นี่ยังไม่นับประเด็นปลีกย่อยเช่นเขาจงใจนำเสนอเฉพาะกระดูกสันหลังเพราะยาจริงดีกว่ายาหลอกมากๆ แต่ส่วนอื่นเช่นที่สะโพกซึ่งยาจริงต่างจากยาหลอกเพียง 1.5% เขาไปเอามาเสนอ หรือไม่ไฮไลท์ ทำให้ลูกค้าเข้าใจคุณค่าของสินค้าซึ่งก็คือยาของเขาผิดความจริงไปแยะ

มายาคติที่ 2. เข้าใจผิดว่ายารักษากระดูกพรุนมีความปลอดภัยระดับใกล้ 100% แต่ในความจริงยารักษากระดูกพรุนก็มีผลแทรกซ้อนเช่นยาอื่นทั้งหลาย ยกตัวอย่างเช่นยาฉีด denosumab งานวิจัยนี้ซึ่งทำกับคนเจ็ดพันกว่าคนใช้เวลาสามปีไม่พบภาวะแทรกซ้อนรุนแรง แต่วงการแพทย์มีข้อมูลว่ายานี้ซึ่งวงการแพทย์ใช้รักษามะเร็งแพร่กระจายไปกระดูกมานานแล้ว มีชื่อเสียงในทางไม่ดีมาก่อนว่าทำให้เกิด (1) แคลเซียมในเลือดต่ำ โดยเฉพาะถ้าเป็นโรคไตเรื้อรัง (2) ทำให้เกิดกรามผุฟันร่วง (osteonecrosis of the jaw (3) ทำให้กระดูกขาหักเฉียงแบบมีคมอันตราย (atypical subtrochanteric femoral fracture) (4) เมื่อหยุดยาแล้วจะเกิดกระดูกสันหลังทรุดหลายจุด (MVF) มากขึ้น (5) เป็นพิษต่อทารกในครรภ์ เป็นต้น

มายาคติที่ 3. เข้าใจผิดว่ากินยาหรือฉีดยาตอนนี้ไปครบ 5 ปีแล้วจะป้องกันกระดูกหักในวัยชราได้ตลอดไป สมมุติว่าตอนนี้อายุห้าสิบกว่าหรือหกสิบกว่ากินยาฉีดยาไปห้าปีแล้วไปหวังว่าเมื่อชราภาพอายุเจ็ดสิบแปดสิบแล้วกระดูกจะหักน้อยลง นี่เป็นความเข้าใจที่ผิด เพราะงานวิจัยพบว่ายานี้ลดการเกิดกระดูกหักได้เฉพาะช่วงที่ฉีดหรือกินยานี้อยู่เท่านั้น ไม่เกี่ยวอะไรกับตอนความชรามาเยือนหลังใช้ยาครบห้าปีแล้ว ซึ่งตอนนั้นไม่ว่าจะยังได้ยาหรือหยุดยาไปแล้วก็ตาม เรายังไม่มีข้อมูลเลยนะว่ายารักษากระดูกพรุนจะตามไปป้องกันกระดูกหักในตอนนั้นได้ ไม่เกี่ยวกันเลย มีแต่ข้อมูลว่าหากใช้ยานานกว่าห้าปีแล้วหรือเมื่อหยุดฉีดยาแล้วอาจเกิดกระดูกหักมากกว่าตอนใช้ยา

มายาคติที่ 4. เข้าใจผิดว่ากระดูกพรุนหรือคะแนนความแน่นกระดูก (T-score) ต่ำ เป็นสาเหตุตรงของการเกิดกระดูกหัก ความเป็นจริงก็คือการมีคะแนนความแน่นกระดูกต่ำมีความสัมพันธ์กับการเกิดกระดูกหักมากขึ้นก็จริง แต่ไม่ใช่ความสัมพันธ์เชิงเป็นเหตุเป็นผลต่อกัน สิ่งที่เป็นสาเหตุของการเกิดกระดูกหักเชิงเป็นเหตุเป็นผลกันอย่างแท้จริงคือการลื่นตกหกล้มหรืออุบัติเหตุต่างๆ ซึ่งสัมพันธ์กับ

(1) ความสามารถในการทรงตัว ซึ่งเป็นผลจากการฝึกใช้ สติ สายตา หูชั้นใน กล้ามเนื้อ และข้อ ให้ทำงานร่วมกัน

(2) การใช้ยาบางอย่างซึ่งจะเพิ่มการลื่นตกหกล้มมากขึ้น เช่นยาลดความดัน ยานอนหลับ ยาต้านซึมเศร้า ยาลดไขมัน เป็นต้น

(3) การขาดการออกกำลังกายและมีกล้ามเนื้อลีบหรือเป็นคนง่อยเปลี้ยเพลียแรง (frailty syndrome)

(4) การขาดการจัดการสภาพแวดล้อมเพื่อป้องกันอุบัติเหตุการลื่นตกหกล้มให้ผู้สูงวัย

ดังนั้น ลำดับความสำคัญสูงสุดของการป้องกันกระดูกหักอยู่ที่การป้องกันการลื่นตกหกล้ม ไม่ใช่การกินหรือฉีดยารักษากระดูกพรุน

กล่าวโดยสรุป ผมได้ให้ข้อมูลประโยชน์ของยาว่าของจริงมีกี่เปอร์เซ็นต์ ความเสี่ยงมีอะไรบ้าง อะไรควรทำเป็นลำดับความสำคัญสูงสุด ต่อจากนี้เป็นการเอาข้อมูลที่ผมให้ไปประกอบการตัดสินใจของคุณเองว่าจะใช้หรือไม่ใช้ยารักษากระดูกพรุน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Byun JH, Jang S, Lee S, Park S, Yoon HK, Yoon BH, Ha YC. The Efficacy of Bisphosphonates for Prevention of Osteoporotic Fracture: An Update Meta-analysis. J Bone Metab. 2017 Feb;24(1):37-49. doi: 10.11005/jbm.2017.24.1.37. Epub 2017 Feb 28. PMID: 28326300; PMCID: PMC5357611.
2. Cummings SR1, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, Delmas P, Zoog HB, Austin M, Wang A, Kutilek S, Adami S, Zanchetta J, Libanati C, Siddhanti S, Christiansen C; FREEDOM Trial. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):756-65. doi: 10.1056/NEJMoa0809493.