(ภาพวันนี้ : นกกะรางหัวหงอก มาขโมยกินกล้วยบนโต๊ะหลังบ้าน)

ผม นาย …  อายุ52ปี ตรวจสุขภาพครั้งแรกในชีวิต ความสูง 165 น้ำหนัก ประมาณ 62 ครับ ผลเลือด TRIGLYSERIDE 158 LDL89. HDL 56 BLOOD SUGAR 94 HB A1C 5.3 ค่าTRIGLYSERIDE ที่สูง มึผลให้เสี่ยงมีอาการดื้อต่ออินซูลินไหมครับ ข้อมูลเพิ่มเติม ปั่นจักรยาน วันละ 2ชั่วโมงครึ่ง ประมาณ 56กิโลเมตร อาทิตย์ละ 5วัน ทานอาหาร 3 หมู่ ผัก ผลไม้ ถั่วกับธัญพืชไม่คัดสี ไม่ทานอาหารที่มาจากสัตว์เลย และต้องกังวลอะไรไหมครับ ทั้งนี้ได้แนบผลตรวจมาให้ด้วยครับ

ขอบพระคุณครับ

…………………………………………………………………..

1.. ถามว่าไม่ได้กินยาอะไร ไม่ได้เป็นโรคอะไร ไปตรวจสุขภาพได้ไขมัน LDL 89 ไตรกลีเซอไรด์ 158 จะมีปัญหาเรื่องการดื้อต่ออินสุลินไหม ตอบว่า โห.. เนี่ยแหละนะที่โบราณเขาว่ารู้มากยากนาน

คนที่ไม่ได้กินยาอะไร LDL = 89 mg/dl คือต่ำกว่า 100 นี้คือดีสุดยอดแล้วในแง่ของการลดความเสี่ยงโรคหลอดเลือด

ส่วนไตรกลีเซอไรด์ 158 นั้นก็ไม่ได้มีปัญหา ทั้งนี้โปรดเข้าใจก่อนว่าหาก LDL ปกติ ตัวไตรกลีเซอไรด์ไม่ได้มีความสัมพันธ์อย่างอิสระกับการเป็นโรคหลอดเลือด แต่มันมีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน ซึ่งนัยสำคัญต่อการเป็นโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันจะมีก็ต่อเมื่อไตรกลีเซอไรด์สูงเกิน 1000 mg/dl ขึ้นไป แต่ที่ประชุมวงการแพทย์ตกลงกันว่าหากสูงเกิน 500 ควรจะลงมือรักษา ซึ่งเป็นข้อตกลงที่ไม่มีหลักฐานสนับสนุน ตัวหมอสันต์เองถือตามหลักฐานที่มีมากกว่าผลการประชุมตกลงกัน จึงยึดค่านัยสำคัญของไตรกลีเซอไรด์ที่ต้องรักษาคือต้องสูงเกิน 1000 ขึ้นไป

ส่วนที่วงการแพทย์มาตั้งค่าปกติของไตรกลีเซอไรด์ว่าไม่ควรเกิน 150 มก./ดล.ในข้อตกลงใหม่ (200 ในข้อตกลงเก่า) นั้น ตามข้อตกลงมันเป็นเกณฑ์เอาไว้เตือนคนให้ระมัดระวังอาหารไขมันสูงเสียแต่เนิ่นๆ ไม่ได้หมายความว่ามันเป็นเกณฑ์ที่จะนำไปสู่โรคอะไรหรือต้องลงมือรักษาแต่อย่างใด ดังนั้นถ้า LDL ของคุณอยู่ในเกณฑ์ต่ำกว่า 100 อย่างนี้ หมอสันต์แนะนำว่าหากไตรกลีเซอไรด์สูงไม่เกิน 1000 คุณไม่ต้องไปกระต๊ากอะไรดอก

2.. ถามว่าถ้าไตรกลีเซอไรด์สูง 158 จะทำให้เกิดภาวะดื้อต่ออินสุลินไหม ตอบว่าไม่เกี่ยวกันเลยครับ

ไตรกลีเซอไรด์ในเลือดไม่เกี่ยวอะไรกับกลไกการเกิดการดื้อต่ออินสุลิน แต่เป็นผลตามหลังเมื่อเซลล์ดื้อต่ออินสุลินแล้ว หมายความว่าปกติอินสุลินจะสั่งให้เอาไตรกลีเซอไรด์และน้ำตาลเข้าไปใช้ในเซลล์ แต่เมื่อเซลล์ดื้อต่ออินสุลินไตรกลีเซอไรด์และน้ำตาลจะเข้าไปในเซลล์ไม่ได้จึงค้างอยู่ในเลือดและทำให้ ไตรกลีเซอไรด์และน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น ตัวที่จะสูงขึ้นนำหน้าก่อนคือน้ำตาลในเลือด วงการแพทย์จึงใช้ระดับน้ำตาลในเลือดเป็นเกณฑ์วินิจฉัยการดื้อต่ออินสุลินหรือการเป็นโรคเบาหวาน

ไหนๆคุณก็พูดคำว่าดื้อต่ออินสุลินขึ้นมาแล้ว ผมจะเจาะลึกสักหน่อยนะว่าการดื้อต่ออินสุลิน (insulin resistance) นี้มันคืออะไร มันเกิดได้อย่างไร ท่านที่ขี้เกียจอ่านอะไรลึกๆให้ข้ามข้อนี้ไปได้เลย

คนเรารู้ว่าอาหารไขมันสัมพันธ์กับการดื้อด้านต่ออินสุลินมานานเกือบร้อยปีแล้ว จากงานวิจัยที่ดัลลัสซึ่งเอาคนมาแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินแต่ของมันๆเช่นเนย น้ำมันมะกอก มายองเนส ไข่ ครีม อีกกลุ่มหนึ่งให้กินแต่ของที่เป็นคาร์โบไฮเดรตเช่น น้ำตาล ขนม แป้งขัดขาว ข้าว มันฝรั่ง โอ๊ตมีล หลังจากนั้นสองวันเจาะเลือดดูก็พบว่ากลุ่มที่ถูกอัดแต่อาหารมันๆมีน้ำตาลในเลือดพุ่งสูงจู๊ดขึ้นไประดับ 200 มก.ขณะที่กลุ่มกินคาร์โบไฮเดรตน้ำตาลยังอยู่ในระดับ 90 มก.อยู่เลย โดยที่ตอนนั้นยังไม่มีใครทราบว่าเรื่องนี้มีกลไกการเกิดอย่างไร

     กลไกการเอาน้ำตาลเข้าไปในเซลล์กล้ามเนื้อนั้นวงการแพทย์ทราบดีมานานแล้ว ว่าปกติน้ำตาลที่กินเข้าไปจะไปรอกันอยู่ในกระแสเลือด ยังจะเข้าไปในเซลกล้ามเนื้อไม่ได้ จนฮอร์โมนอินสุลินมากระตุ้นเซลล์กล้ามเนื้อให้เปิดรับ วิธีกระตุ้นคืออินสุลินเข้าจับกับตัวรับอินสุลิน (insulin receptor) ทีผิวเซลล์ จากนั้นจะเกิดปฏิกริยาลูกโซ่ คือตัวรับอินสุลินจะไปกระตุ้นเอ็นไซม์เรียกย่อๆว่า IRS1 ซึ่งจะไปกระตุ้น PI3K ซึ่งจะไปกระตุ้น PDK ซึ่งจะไปกระตุ้น PKC-lamda ซึ่งจะไปกระตุ้น AKT ซึ่งจะไปกระตุ้น AS160 ซึ่งจะไปกระตุ้นโมเลกุลขนถ่ายกลูโคส (glucose transporter) ผู้ซึ่งทำตัวเป็นประตูเปิดรับเอาน้ำตาลกลูโคสเข้าไปในเซลล์

     งานวิจัยยุคใหม่ทำให้ทราบกลไกที่อาหารไขมันทำให้เกิดการดื้อต่ออินสุลินว่าไขมันที่ถูกยัดเข้าไปในเซลล์มาก (intracellular lipid) มันจะถูกกระตุ้นให้แยกย่อยและสะสมไว้ในเซลล์ได้โดยโมเลกุลกระตุ้นชื่อ LCA-coA และในการนี้ตัวไขมันเองบางส่วนถูกเปลี่ยนเป็นสารตัวหนึ่งชื่อ ceremide ซึ่งเป็นพิษต่อเซลล์ การสะสมไขมันในเซลล์นี้เมื่อมากถึงระดับหนึ่งจะไปขัดขวางไม่ให้ตัวรับอินสุลินกระตุ้น IRS1 และ PI3K ได้ จึงไม่มีอะไรไปกระตุ้นโมเลกุลขนถ่ายกลูโค้สให้ทำงาน ทำให้น้ำตาลเข้าไปในเซลล์ไม่ได้จึงต่างพากันคั่งอยู่ในกระแสเลือด แต่เซลล์กล้ามเนื้อกลับไม่ได้รับน้ำตาลไปใช้งาน กลไกนี้ใช้เวลาเกิดเวลาเพียง 160 นาที หมายความว่าหลังกินอาหารไขมันสูงเข้าไปแค่ 160 นาทีก็ทำให้น้ำตาลในเลือดสูงขึ้นได้แล้ว

      งานวิจัยในร่างกายคนหลายครั้งให้ผลสอดคล้องกันว่าเมื่อฉีดไขมันเข้าไปในกระแสเลือดบ้างหรือฉีดตรงเข้าไปในเซลล์กล้ามเนื้อบ้าง พบว่าน้ำตาลจะสะสมในกระแสเลือดเพิ่มมากขึ้น เมื่อลดระดับการฉีดไขมันลง น้ำตาลในเลือดก็ลดลง ซึ่งเป็นข้อยืนยันข้อมูลจากห้องทดลองที่ว่าอาหารไขมันทำให้เกิดการดื้อต่ออินสุลินนั้นเป็นเรื่องจริง

     งานวิจัยพบว่าเมื่อแยกชนิดไขมันในอาหารที่กินออกมาแล้วพบว่าไขมันอิ่มตัว (saturated fat) เท่านั้นที่กินหรือฉีดเข้าไปแล้วจะทำให้ร่างกายดื้อต่ออินสุลิน งานวิจัยเปรียบเทียบพบว่าไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยว (mono unsaturated fat) เช่นน้ำมันมะกอกไม่ได้ทำให้เกิดการดื้อต่ออินสุลินเพราะไม่ได้ก่อให้เกิดสาร ceremide อย่างไขมันอิ่มตัว ฟังให้ดีนะ ไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวไม่ทำให้เกิดการดื้อต่ออินสุลิน แต่ไม่ได้รักษาการดื้อต่ออินสุลินให้หาย หรือไม่ได้ป้องกันการดื้อต่ออินสุลินที่จะเกิดจากไขมันอิ่มตัวนะ

ข้อมูลที่ว่าไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวไม่ทำให้เกิดการดื้อต่ออินสุลินนี้ ยืนยันโดยงานวิจัยระดับสูงในคนชื่อ KANWA study ซึ่งทำในยุโรปเหนือ ในงานวิจัยนี้เขาเอาคน 162 คนมาแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งจัดให้กินอาหารที่มีแต่ไขมันอิ่มตัวเป็นหลักนาน 3 เดือน อีกกลุ่มหนึ่งจัดให้กินอาหารที่มีแต่ไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดียวเป็นหลักนาน 3 เดือนเช่นกัน แล้วติดตามเจาะเลือดดูพบว่ากลุ่มที่กินไขมันอิ่มตัวเกิดภาวะดื้อต่ออินสุลินและมีน้ำตาลในเลือดสูง แต่กลุ่มที่กินไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวไม่เกิดภาวะดื้อต่ออินสุลินและไม่มีน้ำตาลในเลือดสูง

     ไขมันอิ่มตัวในอาหารธรรมชาติที่เรากินมาจากเนื้อสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์เป็นส่วนใหญ่ ข้อมูลในคนจริงๆตัวเป็นๆก็บ่งชี้ไปทางเดียวกันว่าอาหารเนื้อสัตว์มีความสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานประเภทที่ 2 (ซึ่งเป็นโรคที่เกิดจากเซลล์ดื้อต่ออินสุลิน) งานวิจัยตามดูกลุ่มคน 448,568 คนแบบตามดูไปข้างหน้า (cohort) แล้วดูความสัมพันธ์ของอาหารกับการเจ็บป่วย เรียกว่างานวิจัยอีพิก (EPIC study) ซึ่งตอนนี้ได้ตามดูมาสิบกว่าปีแล้วพบว่าอาหารที่สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 นั้นไม่ใช่อาหารกลุ่มคาร์โบไฮเดรต (แป้งและน้ำตาลธรรมชาติ) อย่างที่คนทั่วไปเคยเข้าใจกัน แต่เป็นอาหารกลุ่มเนื้อสัตว์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื้อสัตว์ที่ผ่านกระบวนการถนอม (ไส้กรอก เบคอน แฮม)

     อีกงานวิจัยหนึ่งทำที่มหาวิทยาลัยลอนดอน โดยเลือกผู้ไม่กินเนื้อสัตว์เลย (วีแกน) และกินคาร์โบไฮเดรตในปริมาณสูงมากอยู่แล้ว มาเปรียบเทียบกับผู้กินเนื้อสัตว์ที่มีโครงสร้างสุขภาพคล้าย ๆ กันและกินคาร์โบไฮเดรตน้อยอยู่แล้ว ให้ทั้งสองกลุ่มออกกำลังกายเท่ากัน กินอาหารที่มีแคลอรีเท่ากันทุกวัน ต่างกันเฉพาะเป็นเนื้อสัตว์หรือเป็นพืชเท่านั้น แล้วเจาะเลือดดูปริมาณอินซูลินที่ร่างกายผลิตขึ้นและตัดตัวอย่างชิ้นกล้ามเนื้อออกมาตรวจดูปริมาณไขมันสะสมในกล้ามเนื้อทั้งก่อนและหลังการทดลอง พบกว่ากลุ่มวีแกนที่กินแต่พืชมีระดับอินซูลินในเลือดต่ำกว่าและมีไขมันสะสมในกล้ามเนื้อน้อยกว่ากลุ่มที่กินเนื้อสัตว์

     กล่าวโดยสรุป ไขมันอิ่มตัวซึ่งส่วนใหญ่เป็นไขมันจากสัตว์เป็นตัวทำให้เกิดภาวะดื้อต่ออินสุลินและทำให้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2

3.. ถามว่าผลเลือดและการใช้ชีวิตแบบกินแต่พืชและขยันออกกำลังกายที่ทำอยู่ ณ ขณะนี้ ยังมีเรื่องอะไรต้องกังวลไหม ตอบว่ายังมีอีกเรื่องหนึ่งที่ต้องกังวล ก็คือความเป็นคน “เจ้าคิด” ของคุณนั่นแหละครับ ความกังวลหรือความเครียดเรื้อรังเป็นสาเหตุหนึ่งของการเกิดการดื้อต่ออินสุลินผ่านกลไกต่างๆได้หลายกลไก เริ่มตั้งแต่เส้นทางปกติในการสนองตอบของร่างกายต่อความเครียดซึ่งมีอยู่ 3 เส้นทาง คือ

เส้นทางที่ 1. เส้นทางไฮโปทาลามันผ่านต่อมใต้สมองไปต่อมหมวกไต (HPA pathway) คือสิ่งคุกคามจะกระตุ้นสมองซึ่งจะกระตุ้นให้สมองส่วนไฮโปทาลามัสผลิตฮอร์โมนกระตุ้นต่อมใต้สมอง (CRH) ไปกระตุ้นต่อมใต้สมองให้ผลิตฮอร์โมนกระตุ้นต่อมหมวกไต (ACTH) ปล่อยเข้ากระแสเลือดไปกระตุ้นตอมหมวกไตให้ผลิตฮอร์โมนสะเตียรอยด์เช่นคอรติซอลออกมา ซึ่งฮอร์โมนนี้หากปล่อยออกมาแบบเรื้อรังพบว่ามีความสัมพันธ์กับการเกิดการดื้อต่ออินสุลินและการเป็นเบาหวาน

เส้นทางที่ 2. เส้นทางระบบเรนนินแองจิโอเทนซิน (RAS) กล่าวคือเมื่อมีความเครียดเกิดขึ้น ระบบ RAS ที่เนื้อไตซึ่งไวอย่างยิ่งต่อการเปลี่ยนแปลงของความดันเลือด ปริมาตรเลือด และสารเคมีต่างๆในเลือด จะสนองตอบด้วยการให้เนื้อไตปล่อยฮอร์โมนเรนนินออกมา ซึ่งจะไปเปลี่ยนสารตัวหนึ่งที่ตับสร้างขึ้นชื่อ angiotensinogen ให้กลายเป็นangiotensin I ซึ่งจะถูกเนื้อปอดและไตเปลี่ยนต่อไปเป็น angiotensin II ซึ่งมีฤทธิ์บีบหลอดเลือดอย่างรุนแรงและทำให้ต่อมหมวกไตปล่อยฮอร์โมน aldosterone ซึ่งมีฤทธิ์กระตุ้นให้ไตกักเก็บโซเดียมไว้ในร่างกายออกมา ทั้งหมดนี้สัมพันธ์กับการเกิดการดื้อต่ออินสุลินทั้งสิ้น งานวิจัยพบว่าเมื่อให้ยาไปปิดกั้นตัวรับ angiotensin II มีผลทำให้การดื้อต่ออินสุลินที่เกิดขึ้นแล้วลดน้อยลง

เส้นทางที่ 3. ระบบประสาทอัตโนมัติ (ANS) เป็นระบบที่วางตัวรับสัญญาณไว้ทั่วร่างกายไม่ว่าจะเป็นสัญญาณใดๆที่เปลี่ยนแปลงปริมาตรของไหลในร่างกาย เปลี่ยนแปลงความดัน เปลี่ยนแปลงกิจกรรมของหัวใจและหลอดเลือด เมื่อได้รับสัญญาณคุกคามมันจะทำงานหนักไปทางขาเร่ง (sympathetic) ทันที ซึ่งจะมีผลเร่งเครื่องการทำงานระบบการทำงานของร่างกายอย่างกว้างขวาง หากดำเนินไปในระยะสั้นจะทำให้เซลล์ไวต่ออินสุลิน แต่หากการสนองตอบเป็นแบบเรื้อรังจะมีผลให้ร่างกายดื้อต่ออินสุลิน

นอกจากนั้น ความเครียดยังทำลายเบต้าเซลล์ของตับอ่อนได้ด้วย งานวิจัยผลของความเครียดเฉียบพลันในคนโดยการตัดชิ้นเนื้อตับอ่อนออกมาดูพบว่าความเครียดเฉียบพลันมีผลทำลายเบต้าเซลล์ซึ่งเป็นส่วนของตับอ่อนที่ทำหน้าที่ผลิตฮอร์โมนอินสุลินแต่ผู้เดียวในร่างกาย ผลก็คืออินสุลินไม่พอใช้และเป็นเบาหวาน อีกงานวิจัยหนึ่งพบว่าความเครียดไปปิดสวิสต์ (down regulate) ยีนเพิ่มการผลิตเบต้าเซลล์ของตับอ่อนทำให้ตับอ่อนมีแต่ตายมากแต่เกิดน้อย

นอกจากนั้น ความเครียดยังมีผลลดการเผาผลาญไขมัน งานวิจัยพบว่าคนที่มีความเครียดการทำงานของเอ็นไซม์ต่างๆที่ใช้ในการเผาผลาญไขมันจะลดลง ไม่ว่าจะเป็น hepatic lipase, lipoprotein lipase, cholesterol esterase, HMG-CoA reductase เป็นต้น ซึ่งส่วนหนึ่งทำผ่านกลไกการเปิดปิดสวิสต์ยีนคุมเอ็นไซม์เหล่านี้ ทำให้ยิ่งเครียดยิ่งเผาผลาญไขมันได้น้อยและยิ่งดื้อต่ออินสุลินมาก

กล่าวโดยสรุป คนที่กินอาหารดีแล้วออกกำลังกายดีแล้วและมีโครงสร้างไขมันในเลือดดีแล้วอย่างคุณจะไม่เกิดการดื้อต่ออินสุลินเพราะไตรกลีเซอไรด์แค่ 158 ดอก แต่ถ้าคุณเครียดเรื้อรังละก็..ไม่แน่

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Sweeney JS. DIETARY FACTORS THAT INFLUENCE THE DEXTROSE TOLERANCE TESTA PRELIMINARY STUDY. Arch Intern Med (Chic). 1927;40(6):818-830. doi:10.1001/archinte.1927.00130120077005
2. Yu C, et al. Mechanism by which fatty acids inhibit insulin activation of insulin receptor substrate-1 (IRS-1)-associated phosphatidylinositol 3-kinase activity in muscle. J Biol Chem. 2002;277(52):50230–50236.
3. Roden M, Price TB, Perseghin G, Petersen KF, Rothman DL, Cline GW, et al. Mechanism of free fatty acid-induced insulin resistance in humans. J Clin Invest. 1996;97(12):2859-65. doi: 10.1172/JCI118742. PubMed PMID: 8675698; PubMed Central PMCID: PMCPMC507380.
4. Risérus U. Fatty acids and insulin sensitivity. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008 Mar;11(2):100-5. doi: 10.1097/MCO.0b013e3282f52708.
5. Substituting dietary saturated for monounsaturated fat impairs insulin sensitivity in healthy men and women: The KANWU Study. Diabetologia. 2001 Mar;44(3):312-9.

6. Goff LM, Bell JD, So PW, Dornhorst A, Frost GS. Veganism and its relationship with insulin resistance and intramyocellular lipid. Eur J Clin Nutr. 2005;59(2):291-8. doi: 10.1038/sj.ejcn.1602076. PubMed PMID: 15523486.

7. InterAct Consortium, Bendinelli B, Palli D, Masala G, Sharp SJ, Schulze MB, et al. Association between dietary meat consumption and incident type 2 diabetes: the EPIC-InterAct study. Diabetologia. 2013;56(1):47-59. doi: 10.1007/s00125-012-2718-7. PubMed PMID: 22983636.
8. InterAct Consortium. Adherence to predefined dietary patterns and incident type 2 diabetes in European populations: EPIC-InterAct Study. Diabetologia. 2014;57(2):321-33. doi: 10.1007/s00125-013-3092-PubMed PMID: 241

9. Yaribeygi H, Maleki M, Butler AE, Jamialahmadi T, Sahebkar A. Molecular mechanisms linking stress and insulin resistance. EXCLI J. 2022 Jan 24;21:317-334. doi: 10.17179/excli2021-4382. PMID: 35368460; PMCID: PMC8971350.

10. Shiloah E, Witz S, Abramovitch Y, Cohen O, Buchs A, Ramot Y, et al. Effect of acute psychotic stress in nondiabetic subjects on β-cell function and insulin sensitivity. Diabetes Care. 2003;26:1462–1467. [PubMed] [Google Scholar]