(ภาพวันนี้ : แค่ดอกหางนกยูงแดงร่วงลงมาเกลื่อนหลังคา ก็ก่อให้เกิดความสวยงามได้)

เรียนคุณหมอ

หนูอาย41ปี พอก้อนในเต้านมที่เคยให้นมลูก(ข้างเดียว) ข้างขวาแต่หยุดให้นมมา2ปีกว่าแล้วค่ะ(ให้นมลูกแบบเข้าเต้าข้างนี้ที่เกิดฝีมา3ปี) โดยพบก้อนตั้งแต่ช่วงเดือนธันวาคมปีที่แล้ว และคิดว่ามันจะยุบไปเองเหมือนเวลาคัดเต้า แต่เวลาผ่านไปก้อนใหญ่ขึ้นจนเกือบครึ่งเต้าค่ะ และเริ่มเจ็บๆค่ะ เลยไปตรวจเมมโมแกรม ซาวน์และเจาะชิ้นเนื้อ ผลไม่พบเชื้อมะเร็งค่ะ คุณหมอแนะนำให้ตัดต่อมน้ำเหลืองไปตรวจและเจาชิ้นเนื้อซ้ำ ใจไม่อยากตัดต่อมน้ำเหลือง เลยย้ายไปอีกหมอนึงค่ะ หมออีกท่านให้ทานยาฆ่าเชื้อ Clindamycin และยาสเตียรอยด์ dexamethazone ทานแล้วก้อนสงบลง พอทานได้1สัปดาห์ ไม่อยากทานต่อแล้วค่ะ เพราะกลัวผลข้างเคียงเลยหยุดยาไป3สัปดาห์ ระหว่างหยุดยา ก้อนเริ่มบวม แดง อักเสบ พอผ่านไป2สัปดาห์กว่า หนองแตกออกมาบนผิวนมค่ะ จึงรู้ว่าเป็นฝี คล้าายฝีฝักบัว เลยกลับไปกินยาฆ่าเชื้อและสเตียรอยด์ตัวเดิม

พอทานมาได้เกือบ3เดือน เริ่มไม่ไหวค่ะ กลางคืนถ้าตื่นมาเข้าห้องน้ำตี2,3 จะนอนไม่หลับถึงเช้า และกลางวันก็ไม่ง่วงค่ะ แต่จะรู้สึกอึนๆบอกไม่ถูก เป็นแบบนี้สัปดาห์ละ1-2ครั้ง และช่วงเข้าเดือนที่3จะถ่ายเหลวและเป็นน้ำทุกวันค่ะ พอบอกหมอ หมอเลยให้หยุดยาทั้ง2ไปก่อนค่ะ  ตอนนี้หยุดยาได้ 2สัปดาห์แล้ว อาการบวมแดงเริ่มมาแล้วค่ะ คุณหมอมีวิธีแนะนำการรักษามั้ยคะ 

ปล.ปกติไม่เคยสูบบุหรีและไม่ทานแอลกอฮอล์ค่ะ

สาเหตุไม่ทราบเลย แต่ก่อนหน้าลูกจะนอนทับแขนและไหล่ขวาตลอด ท่าเดียวกับตอนนอนให้นมเค้าค่ะ ให้นมลูกมา3ปีค่ะ และก่อนที่จะมีก้อน ลูกมีมาดูดนมเล่นด้วยค่ะ ไม่แน่ใจว่าร่างกายคิดจะมีลูกรึเปล่าอาจสร้างน้ำนมมา แต่ไม่ได้ระบายเลยอุดตันค่ะ 

ยาวหน่อยนะคะ ตอนนี้ไม่อยากทานยาฆ่าเชื้อและสเตียรอยด์เลยค่ะ พยายามทานโยเกิร์ต กิมจิ ผัก ถั่วเยอะๆตามคลิปคุณหมออยู่ค่ะ ยังไงรบกวนคุณหมอช่วยแนะนำด้วยนะคะ 

กราบขอบพระคุณอย่างสูงค่ะ

……………………………………………………………..

ตอบครับ

จากหลักฐานที่คุณเล่ามา มีการอักเสบมีของเหลวคล้ายหนองไหลออกมา ได้ยาปฏิชีวนะควบสะเตียรอยด์แล้วดีขึ้น กินยาแล้วนอนไม่หลับและท้องร่วง หยุดยาแล้วเต้านมกลับอักเสบใหม่ ตัดชิ้นเนื้อเต้านมตรวจแล้วไม่พบมะเร็ง ผมสรุปการวินิจฉัยว่าคุณเป็น

1.. เต้านมอักเสบเรื้อรังไม่ทราบชนิดและไม่ทราบสาเหตุ

2.. นอนไม่หลับจากผลข้างเคียงของยาสะเตียรอยด์

3.. ลำไส้อักเสบและท้องร่วงจากการให้ยาปฏิชีวนะนาน

การรักษาที่ได้ทำไปแล้วคือหมอหยุดยาปฏิชีวนะและสะเตียรอยด์แล้ว ตัวคุณก็ตั้งใจกินอาหารทั้งพรีไบโอติก โปรไบโอติกเพื่อฟื้นฟูจุลินทรีย์ในลำไส้ นั่นก็เป็นวิธีที่ดีแล้ว

คำถามของคุณคือพอหยุดยาปฏิชีวนะ ฝีเรื้อรังที่เต้านมก็กำเริบขึ้นมาอีก จะทำอย่างไรดี

ก่อนจะตอบคำถามนี้ผมขอให้ข้อมูลกว้างๆก่อนว่ากลไกการเกิดเต้านมอักเสบแท้จริงแล้วเป็นอย่างไรวงการแพทย์ก็ยังไม่ทราบ ได้แต่เดาเอาว่ากลไกหลักมันคงเกิดจากการที่สารเคราตินจากเซลเยื่อบุผิวท่อน้ำนมไปอุดตันรูท่อน้ำนมก่อน ทำให้น้ำนมคั่ง และนมคัด ตามมาด้วยอาการอักเสบ หลังจากนั้นผู้ป่วยจำนวนหนึ่งจึงเกิดการติดเชื้อร่วม หรือไม่ก็มีอีกกลไกหนึ่ง คือมีการแตกเป็นร่องขึ้นที่หัวนมก่อน จะด้วยจากสาเหตุนมคั่งหรือนมคัดหรือจากลูกซึ่งโตและมีฟันคมแล้วมาดูดก็ตาม แล้วมีบักเตรีติดเชื้อตามหลัง

ยิ่งไปกว่านั้นยังมีเต้านมอักเสบชนิดพิศดารอีกชนิดหนึ่งซึ่งวินิจฉัยจากการตรวจชิ้นเนื้อ เรียกว่า Idiopathic granulomatous mastitis (IGM) ซึ่งไม่รู้สาเหตุจริงๆ ไม่รู้วิธีรักษาจริงๆ รู้แต่ว่าส่วนหนึ่งหากได้สะเตียรอยด์แล้วจะดีขึ้น

เมื่อไม่รู้สาเหตุแน่ชัด วิธีการรักษาที่ชะงัดจึงยังไม่มี การใช้ยาปฏิชีวนะวงการแพทย์ก็ยังไม่รู้เลยว่าเป็นการเกาถูกที่คันหรือไม่ เพราะงานวิจัยหนึ่งที่เยอรมันได้รักษาผู้ป่วยเต้านมอักเสบ 1,826 รายโดยไม่ใช้ยาปฏิชีวนะเลย ผู้ป่วยหายทุกราย แม้ในแง่ที่จะใช้ยาปฏิชีวนะอะไรนั้นก็ไม่มีหลักฐานว่าจะได้ผลแตกต่างกัน กล่าวคือยาอะไรก็แปะเอี้ย ส่วนการใช้สะเตียรอยด์นั้น หลักฐานวิจัยในคนไข้จริงพบว่าหากเป็นชนิด IGM จะช่วยบรรเทาอาการได้บ้าง

ในท่ามกลางความไม่รู้นี้ ลำดับการรักษาของแพทย์จึงจะเป็นประมาณนี้คือ

ขั้นที่1. ลองให้ยาปฏิชีวนะดูก่อน โดยเดาเอาว่ามันเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีไข้สูงร่วมด้วยหรือเพาะเชื้อได้จากหนองที่ดูดออกมา

ขั้นที่ 2. หากไม่ดีขึ้นก็คงต้องใช้เข็มตัดชิ้นเนื้อออกมาเพื่อวินิจฉัยว่าเป็น IGM หรือไม่ หากเป็นก็ตั้งใจรักษาด้วยสะเตียรอยด์ควบกับยาต้านฤทธิ์ฮอร์โมนหลั่งน้ำนมชื่อยา bromocriptine อย่างจริงจังดูเป็นเวลาหลายเดือน

ในขั้นนี้ไม่ควรใช้ยาปฏิชีวนะมาควบกับสะเตียรอยด์ เพราะสมมุติฐานที่ว่ามันเกิดจากแบคทีเรียไม่เป็นจริงตั้งแต่ในขั้นต้นที่รักษาด้วยยาปฏิชีวนะอย่างเดียวแล้วไม่ได้ผล การควบยาแบบยาชุดจะทำให้เอาดีไม่ได้สักอย่าง จะใช้สะเตียรอยด์นานก็ไม่ได้เพราะพิษของยาปฏิชีวนะจะทำให้ต้องหยุดยา การควบยาจึงได้ไม่คุ้มเสีย

ขั้นที่ 3. หากไม่ดีขึ้นอีก โดยเฉพาะถ้าอุลตร้าซาวด์พบของเหลวอยู่ข้างใน ก็ต้องใช้วิธีระบายของเหลวออกด้วยวิธีทางศัลยกรรมซึ่งมีอยู่สองวิธี คือ

วิธีที่ 1 ใช้เข็มเจาะระบายหนองออกสลับกับฉีดน้ำเกลือเข้าไปล้างแล้วดูดทิ้งแบบถี่ๆทุกสองชั่วโมง เข็มเบอร์เล็กดูดไม่ออกก็ค่อยๆเปลี่ยนเป็นเบอร์ใหญ่ขึ้นๆ ถ้ามีน้ำนมก็ปั๊มออกทิ้งเสียด้วย สมัยนี้มักใช้อุลตร้าซาวด์นำปลายเข็มทำให้เข้าถึงหนองได้ไม่ค่อยพลาด และสมัยนี้มีตัวช่วยอีกตัวคือระบบตัดชิ้นเนื้อด้วยการดูดสุญญากาศ (vacuum-assisted breast biopsy -VABB) ซึ่งระบายหนองได้ดีกว่าหายเร็วกว่าการดูดแบบธรรมดา

วิธีที่ 2 ผ่าตัดเอามีดเจาะรูเข้าไปในเต้านมหลายทิศทางแล้วเอาสายระบายของเหลวยัดใส่คาไว้ (open drainage) จนกว่าของเหลวนั้นจะไหลออกมาหมด

ทั้งสองวิธีได้ผลพอๆกันแต่ และมีโอกาสเกิดเกิดเต้านมอักเสบซ้ำ (recurrent) ทั้งสองวิธี

ขั้นที่ 4. เมื่อหมดหนทางไปแล้ว ก็เหลือไม้สุดท้ายคือการผ่าตัดเอาเต้านมบางส่วนหรือทั้งหมดออก (mastectomy) ซึ่งเป็นปลายทางที่ไม่มีใครอยากไปถึง

ดังนั้นในกรณีของคุณ การรักษาจึงควรจะโฟกัสที่

(1) การตัดชิ้นเนื้อซ้ำอีกครั้ง จะได้ประโยชน์ทั้งการวินิจฉัย IGM และการวินิจฉัยมะเร็งที่อาจเป็นสาเหตุที่แท้จริงของการเกิดก้อนได้ด้วย

(2) หากผลตรวจชิ้นเนื้อพบว่าเป็น IGM ก็ต้องใช้สะเตียรอยด์กินรักษาให้นานพอและจริงจัง โดยยอมรับผลข้างเคียงของสเตียรอยด์ขณะรักษา และโดยไม่ต้องควบยาปฏิชีวนะเพราะโรคนี้ไม่ได้รักษาด้วยยาปฏิชีวนะ

(3) ขณะใช้สะเตียรอยด์กิน ควรกินยา bromocriptine เพื่อกดการหลั่งน้ำนมในระหว่างใช้ยาสะเตียรอยด์ด้วย งานวิจัยพบว่าการควบยาโบรโมคริปตินกับสะเตียรอยด์ทำให้โรค IGM ชนิดดื้อด้านหายได้เร็วขึ้น ทำอย่างนี้ไปอย่างน้อยสักหลายเดือน

ผ่านไปแล้วหลายเดือนถ้ามันยังไม่หายอีกก็ค่อยมาว่ากันอีกทีว่าจะทำไงต่อ เพราะในการทำอาชีพแพทย์นี้ ตัวช่วยที่ผมชอบใช้มากที่สุดคือ “เวลา” ความจริงตัวช่วยที่แท้จริงที่ผมแอบใช้คือกลไกการซ่อมแซมตัวเองของร่างกายมนุษย์ (homeostasis) แค่ทอดเวลาให้เขา เขาก็จะค่อยๆซ่อมแซมตัวเองได้ โดยที่ผมในฐานะหมอทำแค่อยู่นิ่งๆ ไม่ต้องทำอะไรรุนแรงเลย โรคก็มักจะหายของมันเอง

ในส่วนที่ว่าตัวคุณเองจะทำอะไรได้บ้างนั้น การที่คุณตั้งใจกิน prebiotic และ probiotic นั้นก็ดีแล้ว เพราะงานวิจัยการรักษาเต้านมอักเสบที่สเปญ เปรียบเทียบกันระหว่างการให้กินบักเตรีแลคโตบาซิลลัสซึ่งเป็นบักเตรีที่พบปกติในน้ำนม กับการให้กินยาปฏิชีวนะ พบว่ากลุ่มที่กินบักเตรีแลคโตบาซิลลัส มีการเพิ่มจำนวนบักเตรีแลคโตบาซิลลัสในน้ำนมได้มากกว่า มีอาการที่นับโดยคะแนนความปวดดีขึ้นเร็วกว่า และมีอัตรากลับเป็นเต้านมอักเสบซ้ำต่ำกว่ากลุ่มที่กินยาปฏิชีวนะ นอกจากอาหารแล้วคุณก็ต้องดูแลสุขภาพโดยรวมของตัวเองด้วย เน้นที่การนอนหลับให้เพียงพอ ออกกำลังกายทุกวัน ขยันใช้ชีวิตกลางแจ้ง ขยันออกแดดทุกวัน สัมผัสกับธรรมชาติ ต้นไม้ สายลม สายน้ำ แสงแดด บ่อยๆ จัดการความเครียดด้วยการฝึกวางความคิด แล้วก็รอ….ไป ให้ร่างกายเขาเยียวยาตัวเอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Jahanfar S, Ng CJ, Teng CL. Antibiotics for mastitis in breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28. 2:CD005458.
2. Martín R, Olivares M, ndez L, Xaus J, guez JM. . Probiotic potential of 3 lactobacilli strains isolated from breast milk. J Hum Lact 2005;21:8-17.
3. Arroyo R, Martín V, Maldonado A, Jiménez E, Fernández L, Rodríguez JM. Treatment of infectious mastitis during lactation: antibiotics versus oral administration of Lactobacilli isolated from breast milk. Clin Infect Dis. Jun 2010. 50(12):1551-8. .
4. Thirumalaikumar S, Kommu S. Best evidence topic reports. Aspiration of breast abscesses. Emerg Med J. 21(3). May 2004:333-4.
5. Leborgne F, Leborgne F. Treatment of breast abscesses with sonographically guided aspiration, irrigation and instillation of antibiotics. AJR Am J Roentgenol2003;181:1089–91.

6. Yu H, Wang Q. Severe idiopathic granulomatous mastitis treated with systemic medication; A case report. J Int Med Res. 2020 Jan;48(1):300060519895685. doi: 10.1177/0300060519895685.