กลัวเป็นโรคน้ำคั่งในโพรงสมองในคนแก่ (NPH)
คุณหมอคะ
คุณพ่ออายุ 71 ปีมีอาการเดินช้าเดินก้าวสั้นๆและความจำเสื่อม รักษาที่… กินยา Parkinson ต่อมาหมอคนที่รักษาอยู่เดิมย้ายไป หมอคนใหม่บอกว่าไม่ใช่ Parkinson เป็นโรคน้ำคั่งในโพรงสมอง โดยยืนยันว่า MRI พิสูจน์แล้ว ต้องผ่าตัดใส่สายระบายน้ำในสมอง คุณพ่อไม่อยากผ่าตัดสมอง อยากถามคุณหมอสันต์ว่าโรคนี้วินิจฉัยจาก MRI แน่นอนเลยหรือไม่ และการรักษาต้องผ่าตัดสมองใส่สายระบายแน่นอนเลยหรือไม่ ถ้าทำจะมีความเสี่ยงอะไร ถ้าไม่ทำจะมีความเสี่ยงอะไร
…………………………………………..
ตอบครับ
ก่อนตอบคำถามของคุณขอพูดถึงโรคน้ำคั่งในโพรงสมองในคนแก่ (Idiopathic normal pressure hydrocephalus (NPH) สักเล็กน้อยก่อน โรคนี้หมายถึงภาวะที่โพรงกลางสมองมีขนาดใหญ่ขึ้นโดยที่เมื่อเจาะน้ำไขสันหลัง (ซึ่งเป็นน้ำที่เชื่อมต่อกันถึงโพรงสมอง)ดู ก็พบว่าความดันน้ำไขสันหลังเป็นปกติ โดยที่ไม่ทราบว่าอะไรเป็นสาเหตุ มีอาการหลักคือความจำเสื่อม เดินผิดปกติ กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ โรคนี้ปัจจุบันวิธีรักษาหลักคือการผ่าตัดฝังท่อระบายน้ำไขสันหลังให้มาออกที่ช่องท้อง
เอาละ ทีนี้มาตอบคำถาม
1. ถามว่าการวินิจฉัยโรคน้ำคั่งในโพรงสมองในคนแก่นี้ ต้องอาศัยเกณฑ์วินิจฉัยอะไรบ้าง ตอบว่าวงการแพทย์ยังไม่มีมาตรฐานทองคำในการวินิจฉัยโรคนี้นะครับ ดังนั้น ใครใคร่วินิจฉัยก็วินิจฉัย ตัวใครตัวมัน แต่ภาพใหญ่ที่เป็นที่ยอมรับกันค่อนข้างกว้างขวางจะอาศัยการมีข้อมูลครบสามอย่างต่อไปนี้ คือ
1.1 มีอาการหลักของโรคนี้ซึ่งมีอยู่สามอย่างคือ (1)ท่าทางการเดินผิดปกติ เดินช้า ก้าวสั้น (2) ความจำเสื่อม (3) กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ ทั้งนี้โดยไม่มีอาการความดันในสมองสูง (เช่นปวดศีรษะ อาเจียรพุ่ง ตามัว)
อย่างไรก็ตามอาการทั้งสามอย่างนี้ก็ไม่ใช่อาการที่จำเพาะเจาะจงสำหรับโรคนี้เท่านั้น เพราะเป็นอาการที่พบได้ในโรคทางสมองอีกหลายโรค เอาแค่โรคสมองเสื่อมเนี่ยมันก็ไม่ได้เป็นโรคๆเดียว แค่ที่หมอทั่วไปอย่างผมรู้จักนี่ก็มีห้าโรคย่อยเข้าไปแล้ว คือ (1) โรคอัลไซเมอร์ (Alzheimer disease) (2) สมองเสื่อมเพราะโรคหลอดเลือด (vascular dementia) (3) สมองเสื่อมแบบมีเม็ดลิวอี้ (dementia with Lewy bodies) (4) โรคเนื้อสมองส่วนหน้าและส่วนขมับฝ่อ (fronto temporal dementia – FTD) (5) สมองเสื่อมเล็กน้อย (Mild cognitive imparement – MCI) นี่ยังไม่ได้พูดถึงโรคอื่นที่มีภาวะสมองเสื่อมเป็นอาการของโรคอื่นอีกละ เช่น โรคพาร์คินสัน โรคน้ำคั่งในโพรงสมอง เป็นต้น มีอีกเพียบ ดังนั้นเมื่อมีอาการทางสมองจะไปทึกทักว่าต้องเป็นโรคนั้นโรคนี้ทันทีมันยากนะ แม้แต่หมอทางประสาทวิทยาสองคนก็เห็นไม่เหมือนกันอย่างที่คุณเจอมาแล้ว ซึ่งไม่มีใครถูกไม่มีใครผิดดอก
1.2 ภาพเอ็มอาร์ไอ.พบว่าโพรงสมองว่าขยายใหญ่กว่าปกติ (ventriculomegaly) โดยไม่มีการเหี่ยวของเนื้อสมอง (cortical atrophy) แต่จะเอาข้อมูลเอ็มอาร์ไอ.นี้เป็นตัวตัดสินอย่างเดียวก็ไม่ได้อีก เพราะคนเรานี้แค่ความแก่เพียงอย่างเดียวก็ทำให้โพรงสมองใหญ่ขึ้นได้แล้ว
1.3 ได้ทำการทดลองรักษาด้วยการเจาะระบายน้ำไขสันหลังออกไป 30-60 ซีซี. แล้วประเมินอาการดูหนึ่งชั่วโมงก่อนและหลังเจาะแล้วพบว่าอาการหลังทดลองเจาะดีขึ้น หรือทดลองค่อยๆระบายน้ำไขสันหลังออก 5-10 ซีซีต่อชม.ขณะอยู่ในรพ.นาน 2-7 วันพร้อมกับประเมินอาการไปด้วยแล้วพบว่าอาการดีขึ้น จึงจะวินิจฉัยได้ว่าเป็นโรคนี้ซึ่งจะได้ประโยชน์จากการผ่าตัดระบายน้ำไขสันหลังจริง
อนึ่งก่อนจะไปรักษาโรค NPH ซึ่งใช้วิธีการถึงขั้นเลือดตกยางออก สมควรวินิจฉัยแยกโรคที่ง่ายๆและรักษาได้ง่ายๆก่อนเช่น
(1) สมองเสื่อมจากยาต่างๆที่กำลังกินอยู่ เช่น ยาสะเตียรอยด์ ยากล่อมประสาท ยานอนหลับ ยาอาแมนทาดีนซึ่งใช้รักษาโรคพาร์คินสัน ยาลีวีทิราซีแทม ที่ใช้รักษาอาการชัก ยากั้นเบต้าและ ACE inhibitors ที่ใช้รักษาโรคหัวใจและความดันเลือด ยาต้านซึมเศร้า ยาลดกรดในกระเพาะ(cimetidine) ยาลดไขมัน (simvastatin) เป็นต้น
(2) ขาดวิตามินบี.12
(3) ขาดโฟเลท
(4) ขาดวิตามินดี
(5) โรคฮอร์โมนต่อมไทรอยด์ต่ำ (hypothyroidism)
(6) โรคซึมเศร้า (major depression)
2. ถามว่าถ้าเป็นโรคน้ำคั่งในสมอง NPH จริง การรักษาต้องผ่าตัดสมองใส่สายระบาย (shunt) แน่นอนเด็ดขาดเลยหรือไม่ ตอบว่าในวิชาแพทย์นี้ไม่มีอะไรแน่นอนเด็ดขาดดอกครับ แต่ข้อมูลเท่าที่วงการแพทย์มีอยู่ตอนนี้ ผลวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเอาผู้ป่วยเป็นโรคน้ำคั่งในสมองมา 93 คน มาแบ่งออกเป็นสองกลุ่มเพื่อเปรียบเทียบระหว่างการรอดูเชิงไปก่อนสามเดือนแล้วค่อยผ่า กับการลงมือทำผ่าตัดสมองใส่ชั้นท์ทันที โดยเอาคะแนนการทำงานของสมอง (mRS) เพิ่มขึ้นหนึ่งคะแนนเป็นตัวตัดสิน พบว่าเมื่อครบสามเดือนกลุ่มผ่าตัดทันทีได้คะแนนเพิ่มถึงเกณฑ์ 65%ส่วนกลุ่มรอดูเชิงไปก่อนยังไม่ได้ผ่าตัดได้คะแนนเพิ่มถึงเกณฑ์เพียง 5% ดังนั้นข้อมูลนี้บ่งชี้ไปทางว่าการผ่าตัดเป็นวิธีบรรเทาอาการของโรคนี้ที่ได้ผลดีมากกว่าไม่ผ่าชัดเจน แต่นี่เป็นงานวิจัยเปรียบเทียบการผ่าช้ากับผ่าเร็วนะ ตรงนี้ต้องระวัง ต้องเข้าใจขอบข่ายของงานวิจัย ไม่ใช่ว่าเป็นการวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบแล้วต้องเป็นหลักฐานดีเชื่อถือได้ตะพึด เพราะงานวิจัยที่จะเชื่อถือได้ชัวร์ต้องเป็นการสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบการรักษาสองแบบ คือผ่าตัดกับไม่ผ่าตัด ซึ่งงานวิจัยแบบนั้นยังไม่เคยมี ดังนั้นผมจึงยังตอบคุณไม่ได้ 100% ว่าการผ่าตัดดีกว่าการไม่ผ่าแน่นอนเสียยิ่งกว่าแช่แป้งหรือไม่ ยังตอบไม่ได้หนักแน่นขนาดนั้น
ส่วนผลดีของการผ่าตัดจะอยู่ได้นานแค่ไหน การทบทวนงานวิจัย 64 รายการซึ่งมีผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดทำชั้นท์ 3,000 คน พบว่าโอกาสที่การผ่าตัดจะได้ผลบรรเทาอาการได้ถึงสามปีหลังจากทำผ่าตัดแล้วมี 40-73%
3. ถามว่าถ้าทำผ่าตัดจะมีความเสี่ยงอะไรไหม ตอบว่าในการทบทวนงานวิจัย 64 รายการข้างต้น การผ่าตัดชนิดนี้ มีอัตราตายจากการผ่าตัด 0.2 – 9.5% และอัตราการติดเชื้อจากการผ่าตัด 13 – 17.8%
อนึ่ง เมื่อพูดถึงการผ่าตัดมันมีหลายแบบนะ เท่าที่ผมรู้จักก็มีสามแบบเข้าไปแล้ว คือ (1) ใส่ท่อจากโพรงสมองมาปล่อยที่ท้อง (VP shunt) (2) ใส่ท่อจากโพรงสมองมาปล่อยที่หัวใจห้องบน (VA shunt) กับ (3) ใส่ท่อจากช่องไขสันหลังที่กระดูกสันหลังแถวบั้นเอวมาปล่อยที่ท้อง (LP shunt) ซึ่งทำกันมากในญี่ปุ่น ข้อมูลผลวิจัยเปรียบเทียบความปลอดภัยของการผ่าตัดแต่ละแบบยังไม่มี ใครชอบแบบไหน หรือหมอคนไหนถนัดแบบไหนก็ทำแบบนั้น
สายระบายหรือ shunt ที่ใช้ก็มีหลายแบบ แต่ข้อมูลประเมินประสิทธิผลของสายแต่ละแบบตอนนี้ก็ยังไม่มี ต้องแล้วแต่หมอคนไหนถนัดสายระบายแบบไหน
ผมตอบคำถามคุณหมดแล้วนะ ขอแถมอีกหน่อยเถอะ ว่าสมองเสื่อมเนี่ยมันป้องกันได้นะ เมื่อมีอาการสมองเสื่อมขณะที่ไปรักษากับหมอ หมอเขารักษาอะไรก็รักษาไป แต่การใช้ชีวิตของตัวเราเองในฐานะผู้ป่วยขอให้คำนึงถึงสิ่งต่อไปนี้
1. การให้ร่างกายได้รับวิตามินบี. 12 และกรดโฟลิก ให้พอเพียง เพราะทั้งสองตัวนี้เป็นปัจจัยคุมไม่ให้ระดับของกรดอามิโนซึ่งมีพิษต่อเซลประสาทตัวหนึ่งชื่อโฮโมซีสเตอีน (homocysteine) สูงเกินไป เพราะหลักฐานวิจัยบ่งชี้ว่าถ้าโฮโมซีสเตอีนสูง ก็มีโอกาสเป็นสมองเสื่อมมาก งานวิจัยทำที่แคนาดาพบว่าผู้สูงอายุที่ได้กรดโฟลิกจากอาหารหรืออาหารเสริมพอเพียงจะมีสมองเสื่อมน้อยกว่าผู้ที่ไม่ได้ งานวิจัยสุ่มตัวอย่างให้ผู้สูงอายุทานกรดโฟลิกเสริมวันละ 800 mcg เทียบกับยาหลอกนานสามปีพบว่ากลุ่มที่ทานกรดโฟลิกเสริมมีความจำดีเทียบได้กับคนที่หนุ่มสาวกว่าตน 5.5 ปี อีกงานวิจัยหนึ่งทำที่ออกซ์ฟอร์ดใช้การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็ก (MRI) ตามดูคนที่สมองเสื่อมสองกลุ่มคือกลุ่มที่ให้ทานกรดโฟลิก วิตามินบี.6 และวิตามินบี.12 กับกลุ่มที่ให้ยาหลอก พบว่ากลุ่มที่ให้วิตามินมีอัตราการหดตัวของเนื้อสมองน้อยกว่ากลุ่มที่ได้ยาหลอก
สำหรับคนไม่ชอบทานวิตามินเป็นเม็ด วิตามินบี.12 มีทางได้วิตามินบี.12 สามทางคือ
(1) ได้จากอาหารเนื้อสัตว์ต่างๆ
(2) ได้จากอาหารหมักๆเหม็นๆเช่นกะปิ น้ำปลา ปลาร้า
(3) ได้จากการกินถั่วต่างๆ ซึ่งเมื่อกินเข้าไปแล้วจะถูกบักเตรีในลำไส้ย่อยเป็นวิตามินบี.12 บักเตรีที่สร้างวิตามินบี.12 คือบักเตรีพวกไบฟิโดบักเตรีที่พบในน้ำหมักต่างๆ และแลคโตบาซิลลัสที่อยู่ในนมเปรี้ยวนั่นเอง
ส่วนกรดโฟลิกหรือโฟเลทนั้นมีมากในอาหารพืชเช่นถั่วต่างๆ ผักต่างๆเช่นคะน้า กะหล่ำ ผักโขม ผักกาด และผลไม้เช่นส้ม สับปะรด ฝรั่ง มะละกอ เป็นต้น
2. การให้ร่างกายได้รับไขมันโอเมก้า 3 มากพอ งานวิจัยที่ชิคาโกซึ่งติดตามดูผู้สูงอายุ 7 ปีพบว่าคนที่ทานปลามากหรือทานน้ำมันปลาเสริมมีความสัมพันธ์กับการเกิดสมองเสื่อมน้อยกว่าคนที่ทานปลาน้อย แต่อย่างไรก็ตาม ถ้าสมองเสื่อมไปแล้วน้ำมันปลาก็อาจจะช่วยไม่ได้ เพราะอีกงานวิจัยหนึ่งใช้วิธีสุ่มตัวอย่างคนที่เป็นอัลไซเมอร์แล้ว แบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ทานน้ำมันปลาเสริมเทียบกับอีกกลุ่มหนึ่งซึ่งให้ทานยาหลอก พบว่าอัตราเพิ่มความรุนแรงของสมองเสื่อมไม่แตกต่างกัน ดังนั้นการทานปลา หรือน้ำมันปลา จึงมีผลช่วยป้องกันมากกว่ารักษาสมองเสื่อม
3. การให้ร่างกายได้รับวิตามินดี.มากพอ ด้วยการมีกิจกรรมกลางแสงแดดบ้าง ในกรณีที่ร่างกายไม่มีโอกาสได้รับแสงแดดเลย ควรตรวจดูระดับวิตามินดี. หากพบว่าต่ำก็ควรทดแทนวิตามินดีด้วยวิธีกิน
4. จัดการความเครียดให้ดี ความเครียดทำให้สมองเสื่อมเร็ว งานวิจัยในสัตว์พบว่าคอร์ติซอล (สะเตียรอยด์) ที่เพิ่มขึ้นเพราะความเครียดไปทำให้เซลสมองเสื่อม การพักผ่อนให้เพียงพอ จัดการความเครียดให้ดี จึงเป็นวิธีป้องกันสมองเสื่อมอย่างหนึ่ง
5. การออกกำลังกายทำให้สมองเสื่อมช้าลงแน่นอน มีงานวิจัยสนับสนุนมาก เช่น งานวิจัยหนึ่งสุ่มตัวอย่างศึกษาเปรียบเทียบพบว่าผู้สูงอายุที่ออกกำลังกายให้ถึงระดับหนักพอควรอย่างสม่ำเสมอนาน 1 ปี จะมีสมองส่วนฮิปโปแคมปัสโตขึ้นและความจำดีขึ้น เมื่อเทียบกับผู้สูงอายุที่เพียงแค่ออกกำลังกายแบบยืดเส้นยืดสายที่ไม่ถึงระดับหนักพอควร
6. การหนีโรคซึมเศร้าให้พ้น ผมไม่ได้หมายถึงการใช้ยาต้านซึมเศร้าตะพึด เพราะยาต้านซึมเศร้าก็เป็นสาเหตุของการเกิดอาการแบบสมองเสื่อมด้วยเหมือนกัน แต่ผมหมายถึงการไม่ยอมแพ้แก่ภาวะซึมเศร้า การลากตัวเองออกมาจากมุมอับของชีวิต เข็นตัวเองให้เดินไปข้างหน้า สร้างสรรค์ชีวิตที่มีคุณภาพให้ตัวเอง ผมเคยเขียนเรื่องการต่อสู้กับโรคซึมเศร้าไปหลายครั้งแล้ว จึงจะไม่พูดซ้ำอีก
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Toma AK, Papadopoulos MC, Stapleton S, et al. Systematic review of the outcome of shunt surgery in idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Acta Neurochir (Wien) 2013; 155:1977.
2. Kazui H, Miyajima M, Mori E, et al. Lumboperitoneal shunt surgery for idiopathic normal pressure hydrocephalus (SINPHONI-2): an open-label randomised trial. Lancet Neurol 2015; 14:585.
3. Kanazawa R, Ishihara S, Sato S, et al. Familiarization with lumboperitoneal shunt using some technical resources. World Neurosurg 2011; 76:347.
4. Nakajima M, Miyajima M, Ogino I, et al. Use of external lumbar cerebrospinal fluid drainage and lumboperitoneal shunts with Strata NSC valves in idiopathic normal pressure hydrocephalus: a single-center experience. World Neurosurg 2015; 83:387.
5. Hebb AO, Cusimano MD. Idiopathic normal pressure hydrocephalus: a systematic review of diagnosis and outcome. Neurosurgery 2001; 49:1166.
6. S. Seshadri et al.. Plasma homocysteine as a risk factor for dementia and AD. N Engl J Med, vol 346(7), pp. 476-483. (2002
7. van Dam F, van Gool, WA;HyperHomocysteinemia and Alzheimer’s disease: A systematic review. Archives of Gerentology and Geratrics, 2009: 48: 425-430.
8. Smith AD, Refsum H; Vitamin B-12 and cognition in the elderly. Am J Clin Nutr, 2009: 89(2):707S–11S; Tangney C et al., Biochemical indicators of vitamin B12 and folate insufficiency and cognitive decline. Neurology, 2009;72(4):361–7.
9. Durga J, van Boxtel MP, Schouten EG et al; The effect of 3-year folic acid supplementation on cognitive function in older adults in the FACIT trial: a randomized, double blind, controlled trial. Lancet, 2007; 369(1):208-216.
10. Gottlieb S. Mental activity may help prevent dementia. BMJ. 2003; 28; 326(7404): 1418.
11. Ott A, van Rossum CT, van Harskamp F, van de Mheen H, Hofman A, et al. Education and the incidence of dementia in a large population-based study: The Rotterdam Study. Neurology. 1999;52:663–666
12. Whalley LJ, Starr JM, Erickson KI, Voss MW, Prakash RS, Basak C, Szabo A, Chaddock L, Kim JS, Heo S, Alves H et al. “Exercise training increases size of hippocampus and improves memory.” PNAS, 2011.DOI:10.1073/pnas.1015950108
13. Verghese J, Lipton RB, Katz MJ, Hall CB, Derby CA, et al. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. N Engl J Med. 2003;348:2508–2516
