เล่าเรื่องผลวิจัยสถานะการขาดวิตามินบี.12 ในคนไทย
เกริ่น
บทความนี้ไม่ใช่การตีพิมพ์ผลวิจัยอย่างเป็นทางการนะครับ เพราะผลวิจัยอย่างเป็นทางการกำลังอยู่ในระหว่างรอตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์ชื่อ Bangkok Medical Journal บทความนี้เป็นเพียงการแถลงข่าวเกี่ยวกับงานวิจัยเท่านั้น คือในปีที่ผ่านมาผมกับเพื่อนๆได้ทำงานวิจัยชิ้นหนึ่งเพื่อตอบคำถามว่าคนไทยทั่วไปกับคนไทยที่กินอาหารมังสวิรัติเข้มงวดมีสภาวะขาดวิตามินบี.12 ต่างกันหรือไม่ เนื่องจากมาตรฐานการประเมินภาวะขาดวิตามินบี.12 ในปัจจุบันไม่ได้อาศัยการวัดระดับวิตามินบี.12 โดยตรงเพราะได้ค่าผลลบปลอมมาก จึงไปวัดสารอีกตัวหนึ่งชื่อโฮโมซีสเตอีนซึ่งจะคั่งในร่างกายเมื่อร่างกายขาดวิตามินบี.12 แทน วิธีนี้มีความไวมากกว่า งานวิจัยนี้จึงมีชื่อว่า “ระดับโฮโมซีสเตอีนในคนไทยที่กินอาหารมังสวิรัติเข้มงวดและที่กินอาหารปกติ” มีชื่อภาษาอังกฤษว่า The study of homocysteine level in vegan and non-vegan Thais. ซึ่งสำเร็จขึ้นมาได้ด้วยการสปอนเซอร์ทางการเงินจำนวน 150,000 บาท โดย มูลนิธิ ดร.ชวินท์ ธัมมนันท์กุล ซึ่งเป็นองค์กรเอกชนไม่แสวงกำไรที่ไม่มีผลประโยชน์ทับซ้อนใดๆกับผลวิจัย การวิจัยนี้สำเร็จลงได้เพราะความร่วมมือจากสามฝ่าย คือ (1) รพ.มวกเหล็ก ซึ่งมีคุณหมอเบิร์ด (พญ.ศิรดา ภูริวัฒนพงศ์) ผู้อำนวยการรพ.มวกเหล็ก เป็นผู้ร่วมทำวิจัยและเป็นแกนกลางประสานงาน กับ (2) ชุมชนราชธานีอโศก จ.อุบลฯ ซึ่งมีคุณหมอหนวด (นพ.วีรพงศ์ ชัยภัค) แพทย์ที่ปรึกษาประจำชุมชนสันติอโศก เป็นผู้ร่วมวิจัยและเป็นแกนกลางประสานงาน และ (3) ตัวผมเองซึ่งมีหมอสมวงศ์และหมอพอเป็นผู้ช่วย
คำถาม
คำถามซี่งนำมาสู่การวิจัยนี้ก็คือ ทำไมคนไทยที่กินอาหารมังสวิรัติเข้มงวดและไม่มีปัจจัยเสี่ยงหลักของโรคหลอดเลือดที่เป็นที่รู้จักกันดีทั่วไป (บุหรี่ ไขมัน ความดัน เบาหวาน พันธุกรรม การอักเสบในร่างกาย) เลย แต่ทำไมจึงป่วยเป็นโรคหัวใจขาดเลือดในอัตราความชุกที่ประเมินเผินๆว่าไม่ได้แตกต่างจากคนกินอาหารแบบทั่วไปมากนัก เป็นเพราะคนกลุ่มนี้ร่างกายขาดวิตามินบี.12 แล้วนำไปสู่การคั่งของสารโฮโมซีสเตอีนซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระทำให้เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจได้โดยไม่ต้องมีปัจจัยเสี่ยงตัวอื่นเลย..หรือเปล่า
การจะตอบคำถามนี้ได้ก็ต้องตอบคำถามพื้นฐานอีกสองคำถามให้ได้ก่อน นั่นคือ (1) ระดับโฮโมซีสเตอีนในคนไทยทั่วไปที่กินอาหารแบบทั่วไปอยู่ในระดับเท่าใด และ (2) ระดับโฮโมซีสเตอีนในคนกินอาหารมังสะวิรัติเข้มงวด อยู่ในระดับเท่าใด ซึ่งงานวิจัยนี้ออกแบบมาเพื่อจะตอบคำถามทั้งสองข้อนี้
ปูมหลัง
วิตามินบี.12 เป็นสารอาหารที่ได้จากเนื้อสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์เป็นหลัก [1] มีหลักฐานสนับสนุนว่าผู้ที่เสี่ยงต่อการขาดวิตามินบี.12 มีสามกลุ่ม ได้แก่
(1) กลุ่มเด็กก่อนอายุ 11 เดือนที่ไม่ได้กินอาหารเนื้อสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ [2]
(2) กลุ่มผู้สูงอายุ แม้จะกินอาหารแบบปกติทั่วไป [3]
(3) กลุ่มคนทั่วไปที่กินอาหารมังสวิรัติอย่างเข้มงวด (strict vegans) [4-11]
งานวิจัยเปรียบเทียบอุบัติการณ์ของโรคหัวใจขาดเลือดและความยืนยาวของชีวิตในผู้กินอาหารมังสวิรัติที่อังกฤษพบว่าไม่ได้แตกต่างจากผู้กินอาหารปกติ ทั้งๆที่ผู้กินอาหารมังสวิรัติมีระดับไขมันในเลือดอันเป็นปัจจัยเสี่ยงหลักต่ำกว่า [12] และในการวิเคราะห์ห้างานวิจัยที่มีผู้กินอาหารมังสะวิรัติรวมกว่า 24,000 คน พบว่ากลุ่มย่อยที่เป็นมังกินไขและมังกินนม (lacto-ovo vegetarian) มีอัตราตายจากโรคหัวใจขาดเลือดต่ำกว่ากลุ่มที่กินมังสวิรัติเข้มงวด (vegan) [13] จะมีข้อยกเว้นว่าผู้กินอาหารมังสวิรัติเข้มงวดมีความยืนยาวของชีวิตมากกว่าคนกินอาหารปกติก็เฉพาะในกลุ่มคนกินอาหารมังสวิรัติเข้มงวดที่มีการทดแทนวิตามินบี.12 อย่างจริงจังเท่านั้น [14]
เนื่องจากวิตามินบี.12 มีโมเลกุลคล้ายกันที่ทำให้เกิดผลบวกเทียมทำให้การตรวจระดับวิตามินบี.12 มีความไวในการวินิจฉัยโรคเพียง 50% ปัจจุบันนี้มาตรฐานทองคำของการวินิจฉัยภาวะขาดวิตามินบี.12 ทำได้สามวิธี คือ [15-18]
วิธีที่ 1. ตรวจดูการคั่งของสารโฮโมซีสเตอีน ซึ่งต้องอาศัยวิตามินบี.12 ช่วยเปลี่ยนไปเป็นเมไทโอนีน เมื่อขาดวิตามินบี.12 ก็จะมีการคั่งของโฮโมซีสเตอีน การตรวจแบบนี้มีความไวในการวินิจฉัยโรคขาดวิตามินบี.12 ถึง 95.6%
วิธีที่ 2. ตรวจดูการคั่งของสาร เอ็มเอ็มเอ. ซึ่งเป็นสารที่จะคั่งค้างในร่างกายหากร่างกายขาดวิตามินบี.12 เพราะวิตามินบี.12 เป็นตัวช่วยเปลี่ยนเอ็มเอ็มเอ.ไปเป็นสารตั้งต้นให้พลังงานชื่อซัคซินิลโคเอ. (succinyl coA) เมื่อขาดวิตามินบี.12 ระดับเอ็มเอ็มเอ.ก็จะสูงผิดปกติ การตรวจชนิดนี้มีความไวในการวินิจฉัยภาวะขาดวิตามินบี.12 ถึง 98.6%
วิธีที่ 3. ตรวจดูการคั่งของทั้งโฮโมซีสเตอีนและเอ็มเอ็มเอ. ซึ่งจะมีความไวในการวินิจฉัยการขาดวิตามินบี.12 ถึง 99.8%
แต่เมื่อคำนึงถึงความเป็นไปได้ในประเทศไทย การตรวจระดับโฮโมซีสเตอีนอย่างเดียวซึ่งมีความไว 95.6% เป็นวิธีที่คุ้มค่ามากที่สุด งานวิจัยนี้จึงเลือกวิธีนี้
ในประเทศไทย ยังไม่มีผู้ทำวิจัยหาระดับโฮโมซีสเตอีนในคนไทยปกติไว้ มีแต่ข้อมูลโดยอ้อมจากงานวิจัยระดับโฮโมซีสเตอีนในคนไทยที่สูบบุหรี่ [19] ซึ่งในงานวิจัยนั้นได้เจาะเลือดคนไทยที่ไม่สูบบุหรี่จำนวน 50 คนเพื่อใช้เป็นกลุ่มควบคุม ทำให้ได้ทราบว่าระดับโฮโมซีสเตอีนในคนไทยที่ไม่สูบบุหรี่นี้มีค่าเฉลี่ยอยู่ในระหว่าง 11.75-15.20 ไมโครโมลต่อลิตร ซึ่งใกล้เคียงกับค่าปกติสากลที่ยอมรับกันที่ 4-15.4 ไมโครโมลต่อลิตร
ภาวะขาดวิตามินบี.12 นี้ เมื่อเกิดขึ้นแล้ว จะนำไปสู่ความผิดปกติทางคลินิกสามกลุ่มโรคคือ โรคระบบประสาทวิทยาและจิตเวช [20] โรคโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงโต (megaloblastic anemia) [21] และโรคหัวใจหลอดเลือด [22]
การส่งเสริมสุขภาพด้วยการป้องกันไม่ให้เกิดภาวะขาดวิตามินบี.12 โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มผู้ป่วยเสี่ยงเช่นผู้กินอาหารมังสวิรัติเข้มงวดและผู้สูงอายุจึงมีความสำคัญ งานวิจัยนี้ออกแบบเพื่อมุ่งสนับสนุนการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคให้แก่ผู้กินอาหารมังสวิรัติเข้มงวดด้วยการประเมินสถานะของการขาดวิตามินบี.12 ที่แท้จริงของคนไทย อันจะนำไปสู่มาตรการส่งเสริมสุขภาพที่เหมาะสม
วิธีการวิจัย
งานวิจัยนี้เป็นการวิจัยกลุ่มคนแบบตัดขวาง (cross section study) โดยมีขั้นตอนวิจัยดังนี้
ขั้นที่ 1. รับอาสาสมัครผู้ใหญ่สามกลุ่มคือ
(1) ประชาชนอำเภอมวกเหล็กวัยผู้ใหญ่ ที่มีอายุ 18 – 65 ปีขึ้นไป ที่กินอาหารปกติ และไม่ได้กินวิตามินบี.12 หรือวิตามินบี.รวม หรือวิตามินรวมเป็นประจำ จำนวน 100 คน และ
(2) สมาชิกชุมชนราชธานีอโศกทั่วไป ซึ่งนิยามว่าคือผู้ใหญ่ที่มีอายุเกิน 18 – 65 ปีขึ้นไป ที่กินอาหารมังสวิรัติเข้มงวดเป็นอาหารประจำติดต่อกันมามา 3 – 20 ปี และไม่ได้กินวิตามินบี.12 หรือวิตามินบี.รวม หรือวิตามินรวมเป็นประจำ จำนวน 200 คน
(3) สมาชิกชุมชนราชธานีอโศกที่มีความเสี่ยงพิเศษ ซึ่งนิยามว่าคือผู้กินอาหารมังสวิรัติเข้มงวดเป็นอาหารประจำติดต่อกันมานานเกิน 20 ปีขึ้นไป หรือผู้มีอายุเกิน 65 ปีขึ้นไป หรือผู้มีอาการหรืออาการแสดงของโรคใดโรคหนึ่งต่อไปนี้คือ โลหิตจาง, โรคทางระบบประสาทและจิตเวช, โรคหัวใจหลอดเลือด ที่ไม่ได้กินวิตามินบี.12 หรือวิตามินบี.รวม หรือวิตามินรวมเป็นประจำ จำนวน 100 คน
เมื่อได้อาสาสมัครทั้งสามกลุ่มครบแล้ว ผู้วิจัยก็สัมภาษณ์และบันทึกประวัติโภชนาการและการเจ็บป่วย การกินวิตามินอาหารเสริม แล้วก็ทำการตรวจร่างกายและเจาะเลือดไปทำการตรวจหาระดับโฮโมซีสเตอีนด้วยวิธี CMIA โดยใช้เครื่อง Architech ซึ่งเป็นวิธีตรวจมาตรฐาน เมื่อได้ผลเลือดแล้วก็เอามานำเสนอเป็นข้อมูลเชิงสถิติ
ผลการวิจัย
ในกลุ่มประชาชนทั่วไปที่อ.มวกเหล็ก พิสัยระดับค่าโฮโมซีสเตอีนในเลือดที่เจาะได้คือ 3.5 – 43.5 ไมโครโมลต่อลิตรค่าเฉลี่ยคือ 8.13 ไมโครโมลต่อลิตร เป็นค่าอยู่ในพิสัยปกติ 99 คน (99%) เป็นค่าสูงผิดปกติ 1 คน (1.0%)
ในกลุ่มสมาชิกชุมชนราชธานีอโศกทั่วไป พิสัยระดับค่าโฮโมซีสเตอีนในเลือดที่เจาะได้คือ 5.6 – 49.7 ไมโครโมลต่อลิตรค่าเฉลี่ยคือ 32.25 ไมโครโมลต่อลิตร เป็นค่าอยู่ในพิสัยปกติ 113 คน (56.5%) เป็นค่าสูงผิดปกติ 87 คน (43.5%)
ในกลุ่มสมาชิกชุมชนราชธานีอโศกที่มีความเสี่ยงพิเศษ พิสัยระดับค่าโฮโมซีสเตอีนในเลือดที่เจาะได้คือ 7.9 – 141.5 ไมโครโมลต่อลิตรค่าเฉลี่ยคือ 20.22 ไมโครโมลต่อลิตร เป็นค่าอยู่ในพิสัยปกติ 42 คน (42%) เป็นค่าสูงผิดปกติ 58 คน (58.0%)
สรุป
คณะผู้วิจัยจึงสรุปผลวิจัยนี้ว่าคนไทยผู้กินอาหารมังสวิรัติเข้มงวดมีความเสี่ยงที่จะขาดวิตามินบี.12 ซึ่งตรวจพบจากการคั่งของโฮโมซีสเตอีนถึง 43.5 % กรณีที่ไม่ใช่กลุ่มเสี่ยงพิเศษ และ 58.0% กรณีเป็นกลุ่มเสี่ยงพิเศษ ขณะที่คนไทยผู้ที่กินอาหารแบบทั่วไปมีความเสี่ยงที่จะขาดวิตามินบี.12 เพียง 1% เท่านั้น
คำแนะนำ
คณะผู้วิจัยแนะนำให้ผู้กินอาหารมังสะวิรัติเข้มงวดว่าควรกินวิตามินบี.12 ทดแทนในรูปของอาหารเสริมเป็นเม็ด เนื่องจากไม่เคยมีการวิจัยขนาดทดแทนที่เหมาะสมในกรณีคนไทยผู้กินอาหารมังสะวิรัติมาก่อน จึงแนะนำให้ใช้คำแนะนำของสมาคมแพทย์มังสวิรัติอเมริกาที่ให้ทดแทนในขนาด 50-100 ไมโครกรัมต่อวัน หรือ 500 – 1000 ไมโครกรัมต่อสัปดาห์ ส่วนการหวังพึ่งอาหารมังสวิรัติที่ทำให้อุดมวิตามินบี.12 เช่นอาหารหมักต่างๆนั้น ปัจจุบันนี้ยังไม่มีข้อมูลมากพอ คงต้องรอการวิจัยที่อาจจะมีขึ้นต่อไปในอนาคต
ผู้สนใจรายละเอียดของงานวิจ้ยนี้ กรุณาติดตามอ่านได้จากวารสารการแพทย์ Bangkok Medical Journal (ยังไม่ทราบ volume และ number ที่จะตีพิมพ์)
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
จดหมายจากท่านผู้อ่าน
29 มค. 62
น่าสนใจมากครับ ปนแปลกใจด้วย เสียดายที่ไม่ได้ลองให้กินวิตามินเสริมแล้วดูว่าเป็น อย่างไร เท่าที่ผมจำได้ โฟลิค จาก ผัก ก็ช่วยลด homocystein แต่ไหง ผลออกมาตรวข้าม รึ ผมอาจจำผิดไป
ตอบครับ
การเปลี่ยน homocysteine กลับไปเป็น methionine มีสองกลไก กลไกหนึ่งใช้ Folate อีกกลไกหนึ่งใช้ B12 อีกด้านหนึ่งคือเปลี่ยน homocysteine ไปเป็น cysteine โดยอาศัย B6 ทั้งสามกลไกเป็นอิสระต่อกันและแทนกันไม่ได้ คนกินผักไม่ขาด Folate และ B6 แต่ขาด B12 ครับ
………………………………………….
บรรณานุกรม
1. Allen, L.H. Causes of vitamin B12 and folate deficiency. Food Nutr. Bull. 2008, 29 (Suppl. 1), S20–S34.
2. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Vitamin B12 Defficiency. Accessed on July10, 2018 at http://www.cdc.gov/ncbddd/b12/table6.html
3. Pennypacker LC, Allen RH, Kelly JP, Matthews LM, Grigsby J, Kaye K, et al. High prevalence of cobalamin deficiency in elderly outpatients. J Am Geriatr Soc. 1992;40:1197–204.
4. Majchrzak D., Singer I., Mӓnner M., Rust P., Genser D., Wagner K.H., Elmadfa I. B-vitamin status and concentrations of homocysteine in Austrian omnivores, vegetarians and vegans. Ann. Nutr. Metab. 2006;50:485–491.
5. Bissoli L., di Francesco V., Ballarin A., Mandragona R., Trespidi R., Brocco G., Caruso B., Bosello O., Zamboni M. Effect of vegetarian diet on homocysteine levels. Ann. Nutr. Metab. 2002;46:73–79. doi: 10.1159/000057644.
6. Koebnick C., Hoffmann I., Dagnelie P.C., Heins U.A., Wickramasinghe S.N., Ratnayaka I.D., Gruendel S., Lindemans J., Leitzmann C. Long-term ovo-lactovegetarian diet impairs vitamin B-12 status in pregnant women. J. Nutr. 2004;134:3319–3326.
7. Hokin B.D., Butler T. Cyanocobalamin (vitamin B-12) status in the seventh-day advenstist ministers in Australia. Am. J. Clin. Nutr. 1999;70(Suppl. 3):576S–578S.
8. Yajnik C.S., Deshpande S.S., Lubree H.G., Naik S.S., Bhat D.S., Uradey B.S., Deshpande J.A., Rege S.S., Refsum H., Yudkin J.S. Vitamin B12 deficiency and hyperhomocysteinemia in rural nad urban Indians. J. Assoc. Physicians India. 2006;54:775–782.
9. Refsum H., Yajnik C.S., Gadkari M., Schneede J., Vollset S.E., Orning L., Guttormsen A.B., Joglekar A., Sayyad M.G., Ulvik A., et al. Hyperhomocysteinemia and elevated methylmalonic acid indicate a high prevalence of cobalamin dificiecy in Asian Indians. Am. J. Clin. Nutr. 2001;74:233–241.
10. Huang Y.C., Chang S.J., Chiu Y.T., Chang H.H., Cheng C.H. The status of plasma homocysteine and related B-vitamins in healthy young vegetarians and nonvegetarians. Eur. J. Nutr. 2003;42:84–90. doi: 10.1007/s00394-003-0387-5.
11. Kwok T., Chook P., Tam L., Qiao M., Woo J.L.F., Celermajer D.S., Woo K.S. Vascular dysfunction in Chinese vegetarians: An apparent paradox? J. Am. Coll. Cardiol. 2005;46:1957–1958. doi: 10.1016/j.jacc.2005.07.054.
12. Key TJ, Appleby PN, Davey GK, Allen NE, Spencer EA, Travis RC. Mortality in British vegetarians: review and preliminary results from EPIC-Oxford. Am J Clin Nutr. 2003 Sep; 78(3 Suppl):533S-538S.
13. Key TJ, Fraser GE, Thorogood M, Appleby PN, Beral V, Reeves G, Burr ML, Chang-Claude J, Frentzel-Beyme R, Kuzma JW, Mann J, McPherson K. Mortality in vegetarians and nonvegetarians: detailed findings from a collaborative analysis of 5 prospective studies. Am J Clin Nutr. 1999 Sep; 70(3 Suppl):516S-524S.
14. Orlich MJ, MD, Singh PN et. al, Vegetarian Dietary Patterns and Mortality in Adventist Health Study 2. JAMA Intern Med. 2013 Jul 8; 173(13): 1230–1238. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.6473
15. Oberley MJ, Yang DT. Laboratory testing for cobalamin deficiency in megaloblastic anemia. Am J Hematol 2013; 88:522.
16. Amos R, Dawson D, Fish D, Leeming R, Linnell J. Guidelines on the investigation and diagnosis of cobalamin and folate deficiencies. A publication of the British Committee for Standards in Haematology. BCSH General Haematology Test Force. Clin Lab Haematol. 1994 Jun;16(2):101-15.
17. Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, Allen RH. Sensitivity of serum methylmalonic acid and total homocysteine derterminations for diagnosing cobalamin and folate deficiencies. Am J Med. 1994;96:239–46.
18. Lindenbaum J, Savage DG, Stabler SP, Allen RH. Diagnosis of cobalamin deficiency: II. Relative sensitivities of serum cobalamin, methylmalonic acid, and total homocysteine concentrations. Am J Hematol. 1990;34:99–107.
19. ดวงกมล วิรุฬห์อุดมผล, ตลับพร หาญรุ่งโรจน์, ศิริวรรณ ไตรบัญญัติกุล และ เสาวนีย์ กาญจนชุมพล. ระดับวิตามินบี 12 โฟเลท และโฮโมซีสเตอีนในกลุ่มผู้สูบบุหรี่และกลุ่มผู้ไม่สูบบุหรี่แต่ได้รับควันบุหรี่. วารสารเทคนิคการแพทย์ ปีที่ 41 ฉบับที่ 3 ธันวาคม 2556.
20. Lindenbaum J, Healton EB, Savage DG, Brust JC, Garrett TJ, Podell ER, et al. Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. N Engl J Med. 1988;318:1720–8.
21. Zittoun J. Anemias due to disorder of folate, vitamin B12 and transcobalamin metabolism. Rev Prat. 1993 Jun 1; 43(11):1358-63.
22. Wilcken DE1, Wilcken B. B vitamins and homocysteine in cardiovascular disease and aging. Ann N Y Acad Sci. 1998 Nov 20;854:361-70.
