หนูอ่านบล็อกคุณหมอเป็นประจำ แต่หนูกินคีโตไดเอ็ทเพื่อรักษาเบาหวานของหนูเอง หนูรู้สึกว่าหมอสันต์ไม่สนับสนุนอาหารคีโตเลยใช่ไหม ทำไมจึงเป็นเช่นนั้นทั้งๆที่อาหารคีโคลดน้ำหนักได้และรักษาเบาหวานได้

…………………………………………….

ตอบครับ

     ฟังน้ำเสียงคุณเป็นคนมีความรู้ในทางการแพทย์ เรามาคุยกับแบบเอาเนื้อหาความรู้ล้วนๆนะ แต่ก่อนอื่นเพื่อให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นตามทัน ขอนิยามคำว่า อาหารคีโต (ketogenic diet) หน่อยนะ ว่าคืออาหารที่มุ่งลดพลังงานจากแป้งและน้ำตาลลงจนแทบไม่เหลือเลย แต่ไปเพิ่มพลังงานจากไขมันแทน ซึ่งในชีวิตจริงคนกินอาหารคีโตก็ต้องกินเนื้อสัตว์และไขมันจากสัตว์มากๆ ไม่กินข้าวแป้งน้ำตาลเลย เอาละ ทีนี้เรามาคุยกัน

1. ประเด็นอาหารอะไรดีที่สุด

     นับถึงวันนี้ วงการแพทย์รู้แน่ชัดแล้วว่าอาหารที่ดีต่อสุขภาพคืออาหารที่มีพืชแยะๆ มีเนื้อสัตว์น้อยๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื้อสัตว์ที่ผ่านการปรับแต่งถนอม (ไส้กรอก เบคอน แฮม) และเนื้อของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมนั้น ยิ่งกินน้อยยิ่งดี นี่เป็นข้อมูลส่วนที่ชัดเจนแล้ว มีหลักฐานดีแล้ว คำแนะนำมาตรฐาน (guidelines) ไม่ว่าจะสำหรับคนเป็นมะเร็ง เป็นโรคหลอดเลือดสมองหัวใจ เป็นโรคอัลไซเมอร์ โรคอ้วน  และคนทั่วไป จึงล้วนแนะนำให้กินอาหารแบบนี้ทั้งนั้น

     ส่วนที่ว่าจะเลิกกินเนื้อสัตว์ทุกชนิดไปเลยแบบวีแกนหรือแบบเจไปเลย หรือว่าจะกั๊กๆกินเนื้อสัตว์เช่นปูปลากุ้งหอยเป็ดไก่และไข่อยู่บ้างไหม ตรงนี้วงการแพทย์ยังไม่มีข้อมูลว่าอย่างไหนดีกว่าอย่างไหน เรียกว่าเป็นเขตปลอดข้อมูล (data free zone) ใครจะกินอย่างไร จะเอาแบบวีแกน มังกินไข่ มังกินนม มังกินปลา หรือเจเขี่ย ก็พิจารณาเอาตามแต่ที่ท่านชอบเถิด เพราะหลักฐานสนับสนุนยังไม่ชัด ชัดแต่ว่าขอให้พืชมากขึ้น สัตว์น้อยลง

2. ประเด็นการดื้อต่ออินสุลิน

     การที่เซลดื้อไม่ยอมรับคำสั่งของฮอร์โมนอินสุลิน (insulin resistance) เป็นกลไกพื้นฐานของการเป็นเบาหวานที่วงการแพทย์ยอมรับกันทั่วไป แต่อะไรทำให้เกิดการดื้อต่ออินสุลิน ตรงนี้ยังแตกความเห็นเป็นสองฝ่าย ฝ่ายนิยมคีโตก็ว่าคาร์โบไฮเดรต (หมายถึงน้ำตาลและแป้ง) เป็นตัวการ อีกฝ่ายหนึ่งว่าไขมันเป็นตัวการ

     งานวิจัยการใช้อาหารคีโคซึ่งงดแป้งงดน้ำตาลแต่กินไขมันโดยส่วนใหญ่เป็นไขมันที่มากับเนื้อสัตว์แทนในการรักษาเบาหวาน พบว่าทำให้ตัวชี้วัดโรคเบาหวานไม่ว่าจะเป็นระดับน้ำตาลและระดับอินสุลินดีขึ้นเมื่อเทียบกับการกินทุกอย่างที่ขวางหน้า [1] นั่นเป็นงานวิจัยระยะสั้น ส่วนงานวิจัยอาหารคีโตระยะยาวพบว่าอาหารแบบนี้ทำให้มีอัตราเป็นนิ่วในไตมากขึ้น กระดูกพรุนมากขึ้น และไขมันในเลือดสูงขึ้น [2]

ข้อมูลวิทยาศาสตร์เกี่ยวกับอาหารใดทำให้เป็นเบาหวาน

     ถ้าถอยออกมามองข้อมูลเชิงระบาดวิทยาซึ่งเป็นข้อมูลในระดับกว้างเกี่ยวกับผู้คนจำนวนมาก พบว่าโรคเบาหวานในประชากรจีนเพิ่มขึ้นจา 2.6% ในปี 2000 เป็น 9.7% ในปี 2010 พร้อมๆกับการเปลี่ยนอาหารจากการกินข้าวเป็นหลักมากินเนื้อสัตว์มากขึ้น [3] หมายความว่าช่วงกินข้าวเป็นเบาหวานน้อย ช่วงกินเนื้อสัตว์มาก เป็นเบาหวานมากขึ้น

     ถ้าไปดูในชุมชนพื้นเมืองในประเทศเม็กซิโก เช่นชุมชน Tepehuano, Huichol และ Mexicanero พบว่าในช่วงก่อนปี 2000 ซึ่งอาหารของชุมชนเป็นอาหารคาร์โบไฮเดรตสูงล้วนจากข้าวโพด ข้าว ถั่ว แตงกวา กลับปรากฎว่าในชุมชนเหล่านี้ไม่มีใครเป็นเบาหวานเลย [4] ถ้าดูชนเผ่า Pima Indians ที่อยู่ในเขตเม็กซิโกและกินอาหารคาร์โบไฮเดรตสูง กินแคลอรีจากไขมันเพียง 25% และจากโปรตีนเพียง 11% พบว่าเป็นเบาหวานน้อยกว่าเผ่าเดียวกันซึ่งอยู่ในเขตสหรัฐที่กินอาหารเนื้อสัตว์ถึง 5 เท่า [5]

     ที่ฮาร์วาร์ดได้มีการทำวิจัยติดตามดูสุขภาพของบุคลากรทางการแพทย์ จำนวนกว่า 40,000 คนซึ่งตอนตั้งต้นไม่มีใครเป็นเบาหวานเลย ตามดูนาน 20 ปี พบว่าคนที่กินเนื้อสัตว์ที่มีไขมันติดด้วยมากเป็นเบาหวานมากกว่าพวกที่กินคาร์โบไฮเดรตมากกินเนื้อสัตว์น้อยถึง 37% [6]

     งานวิจัยในกลุ่มคนกินอาหารเจหรือวีแกน (vegans) ซึ่งเป็นอาหารคาร์โบไฮเดรตสูงพบว่าเป็นเบาหวานน้อยกว่าคนที่กินอาหารทั่วไป(ที่มีเนื้อสัตว์และไขมันจากสัตว์ด้วย)ถึงครึ่งหนึ่ง แม้ว่าจะได้ปรับเอาข้อมูลปัจจัยเสี่ยงเช่น การออกกำลังกายและความอ้วนออกไปแล้วก็ตาม [7]

     กลับมามองดูงานวิจัยเจาะลึกแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) งานวิจัยหนึ่งเอาผู้ป่วยเบาหวานที่รับไว้รักษาในวอร์ดมากินอาหารแบบอาหารเบาหวาน (ได้แคลอรีจากโปรตีน 20% จากคาร์โบไฮเดรต 43% จากไขมัน 37%) ระยะหนึ่ง แต่ต่อมาให้ทุกคนเปลี่ยนไปกินอาหารแบบคาร์โบไฮเดรตสูง (ได้แคลอรีจากโปรตีน 21% จากคาร์โบไฮเดรต 70% จากไขมัน 9%) จนจบการวิจัย  [8] พบว่าทุกคนลดการฉีดอินสุลินลงได้จาก 26 ยูนิตเหลือ 11 ยูนิต ในช่วงที่กินอาหารแบบคาร์โบไฮเดรตสูง โดยที่น้ำตาลในเลือดและอินสุลินก็ต่ำกว่าช่วงที่กินเนื้อสัตว์สูงด้วย

     อีกงานวิจัยหนึ่งทำนานถึง 74 สัปดาห์ เปรียบเทียบอาหารเบาหวานของสมาคมเบาหวานอเมริกัน (ADA) กับอาหารเจแบบไขมันต่ำ พบว่ากลุ่มที่กินอาหารเจแบบไขมันต่ำลดยาได้มากกว่า ไขมันในเลือดลดลงต่ำกว่า น้ำตาลในเลือดลดลงต่ำกว่า และน้ำหนักลดลงดีกว่ากลุ่มกินอาหารสมาคมเบาหวานประมาณหนึ่งเท่าตัว [9]

     ดังนั้นข้อมูลที่มีถึงวันนี้บ่งชี้ไปทางว่าอาหารเนื้อสัตว์และไขมันจากสัตว์สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวาน

อะไรกันแน่ที่เป็นตัวทำให้เกิดการดื้อต่ออินสุลิน

     วงการแพทย์มีหลักฐานตั้งแต่ช่วงปี 1930 แล้วว่าไขมันในอาหารทำให้เกิดการดื้อต่ออินสุลิน [10] ปัจจุบันนี้งานวิจัยในห้องทดลองก็อธิบายกลไกที่ไขมันทำให้เซลดื้อต่ออินสุลินได้แล้วว่ามันเริ่มจากการที่เซลกล้ามเนื้อ ตับ และตับอ่อน รับเอาไขมันเข้าไปจนมากเกินกว่าที่จะเผาผลาญได้ และยังรู้ด้วยว่าหากให้อาหารคาร์โบไฮเดรตสูงจะแก้ไขการดื้อต่ออินสุลินได้ [11- 12] ไขมันส่วนที่แทรกตับอ่อนทำให้ตับอ่อนผลิตอินสุลินได้น้อยลง ยิ่งทำให้เบาหวานรุนแรงขึ้น ยิ่งถ้าหากผู้ป่วยกินอาหารแคลอรีสูงเข้าไปมากเกินกว่าที่ร่างกายจะเผาผลาญได้ เบาหวานก็จะยิ่งรุนแรงขึ้น [13]

     อาหารเจแบบไขมันต่ำเป็นอาหารที่ลดน้ำหนักในระยาวได้ดีที่สุดเท่าที่มีงานวิจัยตีพิมพ์ไว้แม้จะกินจนพุงกางก็ตามหรือไม่ออกกำลังกายก็ตาม [14] ในงานวิจัย BROAD Study ผู้ป่วยอ้วนสามารถลดน้ำหนักได้เฉลี่ย 12 กก. ใน 1 ปี โดยไม่ต้องอดอาหารและไม่ต้องเพิ่มการออกกำลังกายไปจากเดิมที่เคยทำได้

ประเด็นผลในระยะยาว

     คนเป็นโรคเบาหวานไม่ได้ตายเพราะโรคเบาหวาน แต่ตายด้วยภาวะแทรกซ้อนของอวัยวะปลายทาง โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลอดเลือดหัวใจ ซึ่งนับถึงวันนี้หลักฐานเท่าที่มีอยู่พบว่ามีแต่อาหารแบบกินพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำเท่านั้นที่จะพลิกผันโรคหลอดเลือดหัวใจได้ [15]

     ปัจจุบันนี้ยังไม่มีผลวิจัยผลของอาหารคีโคต่ออัตราตายในระยะยาว มีแต่ผลระยะสั้นว่าทำให้ไขมันเลวในเลือดซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสูงขึ้น แต่งานวิจัยตามดูผลของการใช้อาหารคีโตเพื่อรักษาโรคลมชักพบว่าผู้ป่วยกินอาหารคีโตเหล่านี้มีตัวชี้วัดความแข็งของหลอดเลือดแดง  (arterial stiffness) มากขึ้น และมีดัชนีวัดการบาดเจ็บของหลอดเลือดสูงขึ้น [16] ทำให้จำเป็นต้องระวังหรือหลีกเลี่ยงการใช้อาหารคีโตนานๆไว้ก่อน

กล่าวโดยสรุป

     หมอสันต์ไม่ได้ต่อต้านอาหารคีโค แต่หมอสันต์เชียร์ให้ลดการกินเนื้อสัตว์ลงมากินพืชให้มากขึ้น ดังนั้นใครจะใช้อาหารคีโตลดน้ำหนักหรือรักษาเบาหวานก็ใช้ได้ แต่ควรใช้เป็นระยะสั้นๆเฉพาะในช่วงที่นิสัยการบริโภคยังติดอยู่กับเนื้อสัตว์มากอยู่ เมื่อเวลาผ่านไป เมื่อโรคอ้วนหรือโรคเบาหวานดีขึ้นแล้ว ควรปรับอาหารจากคีโตมาเป็นอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำจะดีที่สุด เพราะทั้งรักษาโรคอ้วนและเบาหวานได้ด้วย และทั้งป้องกันและพลิกผันโรคหลอดเลือดหัวใจอันเป็นสาเหตุการตายหลักของเบาหวานได้ด้วย

     แต่ถ้าใครยังรักชอบจะกินคีโตต่อไปอีก หมอสันต์ก็ขอต่อรองว่าเอาคีโตแบบงดหรือลดเนื้อสัตว์และไขมันจากสัตว์ได้ไหม โดยใช้ไขมันในเลือดโดยเฉพาะอย่างยิ่งไขมันเลว (LDL) เป็นตัวชี้วัด ถ้าไขมันในเลือดต่ำก็กินคีโตแบบไหนก็ได้ต่อไปได้ไม่มีกำหนด แต่ถ้าเป็นแบบนักกินคีโตหนุ่มท่านหนึ่งที่เพิ่งเกิดฮอร์ทแอทแทคไปและเขียนมาหาผม เขามีโคเลสเตอรอลรวมในเลือดสามร้อยกว่า ถ้าแบบนี้เปลี่ยนเป็นคีโตแบบไม่กินเนื้อสัตว์และไขมันจากสัตว์ดีกว่านะ ผมตั้งชื่อให้คีโตแบบนี้เสียเองว่าคีโตวีแกน (keto-vegan) นั่นก็คือกินอาหารคล้ายๆอาหารเจแบบไขมันสูงที่กินกันตามเทศกาลเจทั่วไปในเมืองไทยเรานั่นเอง ถ้าไม่อยากได้แคลอรี่จากธัญพืชเพราะรังเกียจว่าเป็นแป้งก็ไปใช้แคลอรี่จากถั่ว งา นัท ซึ่งเป็นไขมันและโปรตีนแทน ชั่วดีถี่ห่างไขมันจากพืชก็ยังมีสัดส่วนของไขมันอิ่มตัวอันเป็นไขมันก่อโรคต่ำกว่าไขมันจากสัตว์ และสิ่งแย่ๆในทางโภชนาการที่วงการแพทย์รู้จักดีแล้วไม่ว่าจะเป็นโคเลสเตอรอล โมเลกุลฮีม (heme iron), trimethylamine, และฮอร์โมน IGF-1 ล้วนมาจากเนื้อสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ทั้งสิ้น ดังนั้นหมอสันต์เชียร์อาหารคีโตนะถ้า..เป็นคีโตวีแกน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Westman, E.C., Yancy, W.S., Mavropoulos, J.C., Marquart, M. & McDuffie, J.R., (2008), The effect of a low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low-glycemic index diet on glycemic control in type 2 diabetes mellitus. Nutr Metab.;5:36. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2633336/
2. Kosinski, C. & Jornayvaz, F.R., (2017), Effects of Ketogenic Diets on Cardiovascular Risk Factors: Evidence from Animal and Human Studies. Nutrients.;9(5):517. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5452247/
3. Li, H., Oldenburg, B., Chamberlain, C., O’Neil, A., Xue, B., Jolley, D., Hall, R., Dong, Z. & Guo, Y., (2012), Diabetes prevalence and determinants in adults in China mainland from 2000 to 2010: a systematic review. Diabetes Res Clin Pract.;98(2):226-35. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22658670
4. Guerrero-Romero, F., Rodríguez-Morán, M. & Sandoval-Herrera, F., (1997), Low prevalence of non-insulin-dependent diabetes mellitus in indigenous communities of Durango, Mexico. Arch Med Res.;28(1):137-40. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9078601
5. Schulz, L.O., Bennett, P.H., Ravussin, E., Kidd, J.R., Kidd, K.K., Esparza, J. & Valencia, M.E., (2006), Effects of traditional and western environments on prevalence of type 2 diabetes in Pima Indians in Mexico and the U.S. Diab Care;29(8):1866-71. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16873794
6. de Koning, L., Fung, T.T., Liao, X., Chiuve, S.E., Rimm, E.B., Willett, W.C., Spiegelman, D., & Hu, F.B., (2011), Low-carbohydrate diet scores and risk of type 2 diabetes in men. Am J Clin Nutr.;93(4):844-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21310828
7. Tonstad, S., Butler, T., Yan, R. & Fraser, G.E., (2009), Type of vegetarian diet, body weight, and prevalence of type 2 diabetes. Diab Care.;32(5):791-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2671114/
8. Anderson, J.W. & Ward, K., (1979), High-carbohydrate, high-fiber diets for insulin-treated men with diabetes mellitus. Am J Clin Nutr.;32(11):2312-21. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/495550
9. Barnard, N.D., Cohen, J., Jenkins DJ, et al. (2009), A low-fat vegan diet and a conventional diabetes diet in the treatment of type 2 diabetes: a randomized, controlled, 74-wk clinical trial. Am J Clin Nutr. 2009;89(5):1588S-1596S. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2677007/
10. Yokoyama, Y., Barnard, N.D., Levin, S.M. & Watanabe, M. (2014), Vegetarian diets and glycemic control in diabetes: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Diagn Ther.;4(5):373-82. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4221319/
11. Lichtenstein, A.H. & Schwab, U.S. (2000), Relationship of dietary fat to glucose metabolism. Atherosclerosis;150(2):227-43. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10856515
12. Himsworth, H.P., (1934), Dietetic factors influencing the glucose tolerance and the activity of insulin. J Physiol.;81(1):29-48. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1394223/
13. Kraegen, E.W. & Cooney, G.J., (2008), Free fatty acids and skeletal muscle insulin resistance. Curr Opin Lipidol.;19(3):235-41. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18460913
14. Wright, N., Wilson, L., Smith, M., Duncan, B. & McHugh, P., (2017), The BROAD study: A randomised controlled trial using a whole food plant-based diet in the community for obesity, ischaemic heart disease or diabetes. Nutr Diabetes. 7(3):e256. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28319109
15. Ornish, D., Scherwitz, L.W., Billings, J.H., Brown, S.E. et al (1998), Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA;280(23):2001-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9863851
16. Kossof, E., (2014), Danger in the pipeline for the ketogenic diet? Epilepsy Curr.;14(6):343-4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4325592