จะผ่าตัดหัวใจ ต้องการความช่วยเหลือด่วน
เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ
ผมเพิ่งกลับจากโรงพยาบาล … ไปตรวจวินิจฉัยโรคหัวใจตั้งแต่วันที่ ๑๙ กค ที่ผ่านมา เพราะเกิดอาการแน่นหน้าอก ปวดร้าวลงแขน เข้าฉีดสีสวนหัวใจเมื่อวันที่ ๒๓ ที่ผ่านมา หมอบอกว่าเส้นเลือดตีบทั้งสามเส้น ทำบอลลูนยาก ต้องผ่าตัดอย่างเดียว นัดตรวจร่างกายเตรียมความพร้อมในวันที่ ๓๑ กค ผมจึงศึกษาหาทางเลือกอื่นๆจากวีดีโอและบทความของคุณหมอ เชื่อว่านี่น่าจะเป็นทางออกได้ จึงเขียนมาขอความช่วยเหลือจากคุณหมอพร้อมส่งรายละเอียดการตรวจมาประกอบด้วย มีรายละเอียดอื่นๆคือ
๑.) ผมชื่อ … อายุ ๕๘ ปี ทำงานราชการ เป็นผู้บริหารระดับสูงอยู่ที่ …
๒.) เมื่อเดือนมีนาคมปี ๒๕๕๙ ขี่จักรยานออกกำลังกายเกิดแน่นหน้าอกนานไม่หายจึงไปหาหมอตรวจตามขั้นตอน แต่ไม่ยอมตรวจด้วยการฉีดสี เพราะความเชื่อส่วนตัวไม่ชอบ invasive แบบที่หมอเขียน จึงตรวจด้วย CT SCAN ที่รพ กรุงเทพภูเก็ต พบว่าเส้นเลือดตีบหนึ่งเส้น อีกเส้นก็เริ่มมีปัญหา หมอก็ให้ยาต่างๆมา ผมกินสักพักก็ไม่กิน เพราะเป็นพวกหวาดกลัวผลข้างเคียงยาเคมีแต่ใช้วิธีปรับเปลี่ยนพฤติกรรมต่างๆเช่น ออกกำลังกาย งดอาหารเย็น ไม่กินอาหารผักทอด บางช่วงไม่กินเนื้อเลย และกินอาหารเสริม สมุนไพร(ไปคลินิกหมอสมุนไพรสมัยใหม่ในกรุงเทพ) ล่าสุดเมื่อสองเดือนที่แล้วทดลองกินอาหารแบบคีโตจีนิคส์ ผมไปตรวจเลือดดูไขมันสม่ำเสมอทุกสองสามเดือนตลอดสามปีที่ผ่านมา เรียนกับหมอตามตรงว่าไม่ค่อยได้ผลในการลดไขมัน สามปีที่ผ่านมาไขมันรวมจะอยู่ระหว่าง ๒๕๐-๓๐๐ ไตรกลีเซอไรด์สูงมาก ระหว่าง ๒๕๐-๓๙๐ เฮชดีแอล ๓๖-๓๙ เคยเป็น ๔๒ อยู่ครั้งเดียวหลังกินอาหารคีโต แอลดีแอลระหว่าง ๑๖๐-๒๐๐ คงเป็นเพราะผมไม่เข้มงวดเรื่องอาหาร ประกอบกับต้องเดินทางทำงานทั่งประเทศ การจัดการเรื่องนี้จึงไม่เบ็ดเสร็จเด็ดขาด จึงมาจบที่ตีบสามเส้น
๓.) นอกจากไขมันแล้ว โดยรวมผมเป็นคนสุขภาพดี ไม่มีเบาหวาน ความดันสูง ประวัติในครอบครัว พ่อแม่ก็ไม่มีประวัติ (อาจะมีแม่เสียชีวิตตอนอายุ๗๔ ด้วยอาการช้อค ส่งโรงพยาบาลไม่ทัน น่าจะมาจากเส้นเลือดอุดตันหรือเปล่า?)ไม่เคยเข้ารักษาในโรงพยาลตั้งแต่เกิด
๔.) ผมไม่ต้องการการผ่าตัดหัวใจ ถึงขั้นยอมรับความเสี่ยงทุกอย่างที่จะเกิดขึ้น พร้อมที่จะเปลี่ยนพฤติกรรมทุกอย่าง อย่างที่คุณหมอแนะนำ และตอนนี้ก็เริ่มทำแล้ว
อยากเรียนถามคุณหมอว่า
๑.) ดูจากผลการตรวจแล้วคุณหมอคิดว่าผมยังสามารถหลีกเลี่ยงการผ่าตัดได้หรือไม่ มีความเสี่ยงมากน้อยแค่ไหน ที่จะมาปรับพฤติกรรมการกินแทน
๒.) นอกเหนือจากการงดอาหารที่คุณหมอแนะนำไว้ตามบทความ วีดีโอต่างๆแล้ว เฉพาะกรณีผมคุณหมอแนะนำการกินอาหารอะไรเพิ่มเติมเป็นพิเศษไหมครับ ผมปรับเปลี่ยนได้ทุกอย่าง
๓.) ตอนนี้หมอสั่งยา Bisoprolol Fu,Aspirin 81mg,Omeprasole20mg,และAtorvas 20mg ควรกินตามนี้หรือปรับเปลี่ยนอย่างไร ผมไม่มีประวัติแพ้ยาหรือแพ้อาหารอะไรทั้งสิ้น
ขอขอบพระคุณล่วงหน้า
ปล.ผมจบคณะ … รู้จักพี่ที่เป็นหมอหลายคน เช่นหมอ …ฯลฯ ทุกคนตำหนิผมทั้งนั้นที่มาเลือกทางแบบนี้

……………………………………………….

ตอบครับ

     ประเด็นที่ 1. การจัดการปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจ 

     คุณทราบว่าตัวเองเป็นโรคหัวใจขาดเลือดมาหลายปีแล้ว ทราบด้วยว่าปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นโรคนี้ในกรณีของคุณคือการที่ไขมันในเลือดสูงเพียงอย่างเดียว ปัจจัยอื่นไม่มี แต่ระดับไขมันในเลือดที่ส่งมาให้ดูยังสูงอยู่ต่อเนื่องหมายความว่าคุณไม่ได้จัดการปัญหาไขมันในเลือดสูงอย่างจริงจังเลย หากย้อนเวลาได้ คนที่รู้ว่าเป็นโรคแน่ชัดแล้วและรู้ว่าไขมันในเลือดสูงแล้วอย่างคุณนี้ สมควรที่จะหาทางเอาไขมันเลว (LDL) ในเลือดลงมาให้ต่ำกว่า 70 มก/ดล.ให้ได้ ด้วยการปรับลดไขมันในอาหารอย่างเข้มงวด ควบกับการออกกำลังกาย หากไม่สามารถเอาลงมาได้ในเวลาอันควรก็จำเป็นต้องใช้ยาลดไขมันช่วย จน LDL ลดลงต่ำกว่า 70 มก/ดล.ให้ได้ เมื่อเปลี่ยนอาหารได้ดีแล้ว ไขมันลงและนิ่งดีแล้ว จึงค่อยๆทดลองลดยาลดไขมัน โดยที่ยังต้องใช้ไขมันในเลือดเป็นตัวชี้วัดอย่างเข้มงวดเช่นเดิม หมายความว่าหากมันกลับไปสูงกว่า 70 มก./ดล.ใหม่ ก็ต้องกลับไปใช้ยาลดไขมันใหม่ เพราะคนอย่างคุณนี้ (เพศชาย เป็นโรคตั้งแต่อายุน้อย และเป็นโรครุนแรง) เป็นกลุ่มคนที่จะได้ประโยชน์จากการลดไขมันในเลือดลงมากที่สุด แต่เนื่องจากสามปีที่ผ่านมาคุณไม่ได้ใช้นโยบายลดไขมันอย่างเข้มงวดแบบนี้ โรคจึงดำเนินไปข้างหน้าจนมาเกิด heart attack หรือเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันขึ้น

     ประเด็นที่ 2. เจ็บหน้าอกแบบไหนต้องรีบไปรพ.

     ในการเจ็บหน้าอกครั้งสุดท้าย (20 กค. 62) บันทึกของแพทย์เขียนว่าคุณเจ็บหน้าอกขณะพัก เจ็บอย่างต่อเนื่อง ด้วยระดับความเจ็บ 5/10 นานจนข้ามวันก็ยังไม่หาย จึงไปศูนย์แพทย์ แล้วยังไม่หาย จึงไปโรงพยาบาล เมื่อหมอตรวจก็พบกว่าการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ (EF) เสียหายไปมากพอควรแล้ว ตรงนี้ผมขอซักซ้อมความเข้าใจหน่อยเผื่อคุณเอาไว้ใช้ประโยชน์คราวหน้า และเผื่อท่านผู้อ่านท่านอื่นด้วย ว่าการเจ็บหน้าอกมีสองแบบ คือแบบไม่ด่วน (stable angina) กับไม่ด่วน (acute MI) โดยตัดสินกันที่เวลาเท่านั้น คือถ้าเจ็บนานเกิน 20 นาทีแล้วไม่หาย ถือว่าเป็นแบบด่วน ต้องไปโรงพยาบาลทันที อย่ารอเป็นชั่วโมงหรือรอข้ามวัน เพราะหากไปเร็ว เปิดหลอดเลือดได้ทัน กล้ามเนื้อหัวใจก็จะไม่เสียหายไปมากอย่างนี้

     ประเด็นที่ 3. จะหลีกเลี่ยงการผ่าตัดได้หรือไม่ 

     โรคของคุณนี้เรียกว่ากล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด NSTMI ที่รอดพ้นจากการตายใน 3 วันแรกมาได้ โดยที่ไม่มีรอยตีบที่โคนหลอดเลือดใหญ่ข้างซ้าย (LM) ได้มีงานวิจัยขนาดใหญ่ชื่อ OAT trial เอาคนไข้แบบคุณนี้มา 2,166 คน จับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งเอาไปทำบอลลูนหรือผ่าตัดหมด อีกกลุ่มหนึ่งให้กินยาอย่างเดียว แล้วตามดูโดยเอาจุดจบที่เลวร้ายของโรคเป็นตัวชี้วัด (ตายหรือเกิดหัวใจหรือหัวใจล้มเหลวจนต้องเข้ารพ.ซ้ำ) พบว่ากลุ่มที่เอาไปทำบอลลูนผ่าตัดมีจุดจบที่เลวร้าย 17.2% ขณะที่กลุ่มที่กินยาอย่างเดียวมีจุดจบที่เลวร้าย 15.6% คือไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ งานวิจัยนี้ตอบคำถามของคุณได้ ว่าคนอย่างคุณนี้ จะบอลลูนผ่าตัดหรือกินยาอย่างเดียวก็แป๊ะเอี้ย คือตายเท่ากัน มีข้อวิจารณ์ว่างานวิจัยนี้ใช้ขดลวดแบบไม่เคลือบยาซึ่งดีสู้ขดลวดแบบเคลือบยาไม่ได้ แต่การทบทวนงานวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่ม 22 งานวิจัยซึ่งมีผู้ป่วยรวมถึง 9,470 คน และงานวิจัยระดับไม่ได้สุ่มตัวอย่าง 34 งานซึ่งมีผู้ป่วยรวม 182,901 คนกลับไม่พบว่าสะเต้นท์เคลือบยาให้ผลดีกว่าอย่างเป็นเนื้อเป็นหนังแต่อย่างใด การจะอ้างเอาการมีสะเต้นท์เคลือบยามาสนับสนุนการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ว่าจะให้ผลดีกว่าผลวิจัยที่ใช้สะเต้นท์แบบไม่เคลือบยาก็ฟังไม่ขึ้น
ดังนั้นงานวิจัย OAT นี้ถือว่าเป็นหลักฐานดีที่สุดหลักฐานเดียวที่วงการแพทย์มีอยู่ตอนนี้ที่จะตอบคำถามของคุณได้

    อีกงานวิจัยหนึ่งที่อาจนำผลมาประกอบการตัดสินใจของคุณได้คืองานวิจัย COURAGE trial ซึ่งเอาผู้ป่วยเจ็บหน้าอกจากหลอดเลือดหัวใจตีบสองเส้นบ้าง สามเส้นบ้างแต่ LM ปกติ จำนวน 2,287 คน มาสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ อีกกลุ่มหนึ่งให้กินยาอย่างเดียว ตามดูไปสิบกว่าปี พบว่าอัตราตายกับอัตราเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันในระยะยาวไม่ต่างกันเลย

    แล้วในแง่ของการบรรเทาอาการละ การรักษาแบบรุกล้ำจะช่วยลดโอกาสเจ็บหน้าอกและเพิ่มคุณภาพชีวิตในอนาคตในคนไข้แบบคุณนี้ได้หรือไม่ นี่ก็ยังเป็นเรื่องที่ถกเถียงกันอยู่ เพราะเพิ่งมีงานวิจัยที่ดีมากทำที่อังกฤษ ชื่อ ORBITA Trial ตีพิมพ์ในวารสาร Lancet ทำวิจัยแบบบ้าบิ่นมาก คือเอาคนไข้โรคหัวใจขาดเลือด 230 คน ที่มีรอยตีบเกิน 70% ในหลอดเลือดเส้นหน้า (LAD) และมีอาการเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน (stable angina) มาสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งเข้าทำบอลลูนใส่ขดลวดจริง อีกกลุ่มหนึ่งเข้าทำบอลลูนใส่ขดลวดหลอก หมายความว่าเอาเข้าไปในห้องสวนหัวใจเหมือนกัน ทำทุกอย่างเหมือนกันหมด ฉีดยาชา จิ้มเข็มเข้าที่ขา เอะอะมะเทิ่ง ไม่มีคนไข้คนไหนรู้ว่าตัวเองได้ทำบอลลูนจริงหรือทำบอลลูนปลอม วิธีนี้วงการแพทย์เรียกว่าทำ sham surgery แล้วตามไปดูนาน 6 สัปดาห์ว่าใครจะมีผลบรรเทาอาการเจ็บหน้าอกและสามารถออกกำลังกาย (exercise time) ได้ดีกว่ากัน ผลปรากฎว่าทั้งสองกลุ่มต่างออกกำลังกายได้ดีขึ้น และออกกำลังกายได้ไม่แตกต่างกันเลยไม่ว่าจะได้ใส่สะเต้นท์จริง หรือไม่ได้ใส่สะเต้นท์เลย ผู้วิจัยสรุปว่าผลของการหลอก (placebo effect) ว่ามีผลบรรเทาอาการได้ไม่ต่างจากการทำบอลลูนใส่ขดลวดจริงๆ

     ประเด็นที่ 4. ความเสี่ยงของการปรับพฤติกรรมการกินแทน

     การปรับพฤติกรรมการกินเพื่อลดไขมันในอาหารไม่มีความเสี่ยงอะไร โธ่ คุณเปลี่ยนจากการกินอาหารเลวๆไปกินอาหารดีๆมันจะไปมีความเสี่ยงอะไรละครับ คนเดี๋ยวนี้เป็นอะไรกันนะ ถ้าจะใช้ชีวิตแบบก่อโรคให้ตัวเองแล้วไปทำบอลลูนไปผ่าตัดหัวใจนี่ถือว่าเป็นวิธีที่ไม่เสี่ยง แต่ถ้าจะกินอาหารดีๆออกกำลังกายและจัดการความเครียดให้ร่างกายกลับมาดีกลับเห็นเป็นเรื่องที่เสี่ยง ขอโทษ บ่นนอกเรื่อง เอาเป็นว่าไม่ว่าคุณจะผ่าตัดหรือไม่ผ่าตัด อย่างไรเสียคุณก็ต้องปรับพฤติกรรมการกิน เพราะการปรับพฤติกรรมการกินกล่าวคือลดไขมันในอาหารลงอย่างเข้มงวด ลดเนื้อสัตว์และไขมันจากสัตว์ลงเปลี่ยนเป็นกินพืชมากขึ้นเป็นสิ่งเดียวเท่าที่หลักฐานวิทยาศาสตร์มีตอนนี้ว่าจะช่วยให้โรคถอยกลับได้ ส่วนวิธีอื่นนั้นยังไม่มี การทำบอลลูนหรือผ่าตัดในกรณีของคุณนี้ไม่อาจช่วยลดอัตราตายลงได้ ตรงนี้มีหลักฐานแน่นอนแล้ว

    ประเด็นที่ 5. คำแนะนำของหมอสันต์ 

     ผมมองว่าปัญหาของคุณไม่ใช่อยู่ที่การที่คุณจะผ่าตัดหรือไม่ผ่าตัด แต่อยู่ที่คุณไม่เอาจริงในการปรับเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตของตัวเอง โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเปลี่ยนอาหารการกิน ผลงานของคุณในสามปีที่ผ่านมามันฟ้อง ถ้าคุณไม่เอาจริงในเรื่องนี้เสียเรื่องเดียว เรื่องอื่นคุณจะทำอะไร ไม่ทำอะไร มันก็แป๊ะเอี้ย คือคุณก็จะพบกับจุดจบอันเลวร้ายของโรคเร็วขึ้นอยู่ดี

     ถ้าคุณคิดว่าคุณจะเอาจริง คุณก็เลื่อนการตัดสินใจผ่าตัดออกไปก่อนสักหกเดือนได้ เพราะการผ่าตัดของคุณมันเป็นการผ่าตัดแบบทำเมื่อไหร่ก็ได้ (elective surgery) มันไม่ใช่การผ่าตัดด่วน คำว่าการผ่าตัดด่วน (emergency surgery) นี้วงการแพทย์เขามีข้อบ่งชี้ว่ากรณีไหนที่ด่วน ของคุณไม่ใช่กรณีด่วนแน่นอน เรื่องที่ด่วนมีเรื่องเดียวคือเรื่องที่คุณจะต้องลงมือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการกินการใช้ชีวิตของคุณเสียที เรื่องอื่นไม่มีอะไรด่วน ดังนั้นในหกเดือนที่เลื่อนการตัดสินใจออกไปนี้คุณก็โฟกัสที่การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างจริงจังโดยใช้ตัวชี้วัดง่ายๆเจ็ดตัวที่ผมพร่ำพูดถึงบ่อยๆคือ (1) น้ำหนัก (2) ความดัน (3) ไขมัน (4) น้ำตาล (5) จำนวนผักผลไม้ที่กินต่อวัน (6) จำนวนเวลาที่ออกกำลังกายต่อชั่วโมง และ (7) การสูบบุหรี่ รายละเอียดวิธีทำคุณหาอ่านเอาเองจากในบล็อกนี้ ถ้าทำเองไม่ได้ก็หาเวลามาเข้าแค้มป์ RDBY และแน่นอนว่าในหกเดือนนี้คุณจะต้องกินยาตามที่หมอเขาให้มาเต็มแม็กจนกว่าตัวชี้วัดทุกตัวจะปกติคุณจึงจะค่อยๆลดยาลงโดยใช้ตัวชี้วัดทั้งเจ็ดเป็นตัวชี้นำว่ายาไหนจะลดได้ลดไม่ได้ เมื่อครบหกเดือนคุณก็ค่อยมาตัดสินใจก็ได้ว่าจะผ่าตัดหรือไม่ผ่าตัด ข้อมูลผมให้คุณหมดแล้ว การตัดสินใจเป็นหน้าที่ของคุณ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Hochman J.S., et al. “Coronary Intervention for Persistent Occlusion after Myocardial Infarction”. The New England Journal of Medicine. 2006. 355(23):2395-2407.
2. Weintraub WS, Spertus JA, Kolm P, Maron DJ, Zhang Z, Jurkovitz C, et al. For the COURAGE Trial Research Group. Effect of PCI on quality of life in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2008;359(7):677–687.
3. Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, Sen S, Tang K, Davies J, et al. ORBITA Investigators Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2018;391(10115):31–40.
4. Kirtane AJ, Gupta A, Iyengar S, Moses JW, Leon MB, Applegate R, et al. Safety and efficacy of drug-eluting and bare metal stents: comprehensive meta-analysis of randomized trials and observational studies. Circulation. 2009;119(25):3198–3206.
5. Bonaa KH, Mannsverk J, Wiseth R, Aaberge L, Myreng Y, Nygård O, et al. NORSTENT Investigators Drug-eluting or bare-metal stents for coronary artery disease. N Engl J Med. 2016;375(13):1242–1252.