ออกมาแล้ว แถ่น..แทน..แท้น

ISCHEMIA trial ทำหรือไม่ทำบอลลูน/บายพาส ผลก็ไม่ต่างกัน

หลังจากที่คนในวงการโรคหัวใจแอบลุ้นกันมานานถึงแปดปี นั่นคือผลวิจัยเปรียบเทียบงานใหญ่ที่สุดเพื่อพิสูจน์ประสิทธิผลของการรักษาโรคหัวใจด้วยยาและการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตอย่างเดียว กับด้วยการทำบอลลูนหรือบายพาส ซึ่งมีชื่อเรียกในวงการหมอหัวใจว่างานวิจัย ISCHEMIA โดยทำวิจัยในผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดที่มีอาการเจ็บหน้าอกเวลาออกแรง (stable angina) รวมทั้งพวกเจ็บระดับหนักปานกลางถึงหนักมากจำนวน 5,179 คน ทำวิจัยใน 320 โรงพยาบาล กระจายอยู่ใน 37 ประเทศ ใช้เงินวิจัยไปร้อยกว่าล้านเหรียญสหรัฐซึ่งสปอนเซอร์โดยเจ้าใหญ่..สถาบันหัวใจปอดและเลือดแห่งชาติสหรัฐ (NHLBI) ผลวิจัยนี้เพิ่งนำเสนอในที่ประชุมสมาคมหัวใจอเมริกันหมาดๆเมื่อเดือนพย. 2019 ที่ผ่านมานี้เอง ยังไม่ทันได้ตีพิมพ์เผยแพร่ในวารสารการแพทย์ แต่ผมเห็นเป็นเรื่องใหญ่จึงเอามาเล่าให้ฟังก่อน

วิธีการวิจัยคือสุ่มเอาผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดห้วใจตีบที่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอกเมื่อออกแรงหรือเมื่อเครียด (stable angina) ที่สวนหัวใจเห็นแน่ชัดแล้วว่ามีรอยตีบที่มีนัยสำคัญอยู่ที่หลอดเลือดกี่เส้นก็ตาม เอาผู้ป่วยเหล่านี้ทั้งหมด 5,179 คนมาจับฉลากแยกเข้าสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้รักษาแบบปัจจุบันครบสูตรคือบอลลูนใส่สะเต้นท์หรือหากทำไม่ได้ก็ผ่าตัดบายพาสแล้วตามด้วยกินยากับเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิต อีกกลุ่มหนึ่งไม่ต้องทำอะไรรุกล้ำ แค่กินยากับเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตอย่างเดียว แล้วตามดูนาน 7 ปีเพื่อจะดูว่ากลุ่มไหนจะเดี้ยงมากกว่ากัน โดยเอาการตาย, การเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน, การต้องเข้านอนโรงพยาบาลเพราะเจ็บหน้าอกแบบด่วนหรือเพราะห้วใจล้มเหลว เป็นตัวชี้วัด ผลปรากฎว่า แถ่น..แทน..แท้น

     “ทั้งสองกลุ่มต่างก็เดี้ยงเท่ากันและตายเท่ากัน”

จบข่าว!

ถ้าเจาะลึกในรายละเอียดของผลวิจัย พบว่ากลุ่มที่ทำการรักษาแบบรุกล้ำ (บอลลูนหรือบายพาส) จะตายมากกว่ากลุ่มไม่ทำอยู่ 2% ในปีที่ 1 แต่พอไปดูปีที่ 4 กลุ่มไม่ทำบอลลูนบายพาสจะตายมากกว่ากลุ่มที่ทำอยู่ 2% โหลงโจ้งทั้งเจ็ดปีแล้วก็คือตายเท่ากัน แต่ว่าคนที่รักษาแบบรุกล้ำมีสิทธิตายก่อนมากกว่าเล็กน้อย หิ..หิ

นี่เป็นคำตอบสำหรับคำถามที่ผู้ป่วยเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือดถามกันอยู่ทุกวันว่าจะไม่ทำบอลลูนไม่ทำบายพาสได้ไหม ซึ่งคำตอบก็คือทำก็ได้ ไม่ทำก็ได้ สุดแต่เจ้าตัวจะโปรด เพราะทำไม่ทำก็..ตายเท่ากัน

ขอหมายเหตุนิดหนึ่งว่านี่เป็นกรณีเจ็บหน้าอกขณะออกแรงซึ่งเมื่อพักชั่วครู่แล้วหาย หรือที่วงการแพทย์เรียกว่าเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน (stable angina) นะ ไม่เกี่ยวอะไรกับกรณีกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute MI) ซึ่งเป็นการเจ็บหน้าอกแบบทำอย่างไรก็ไม่หายและกล้ามเนื้อหัวใจก็ตายมากขึ้นๆ กรณีอย่างนั้นการรักษาแบบรุกล้ำด้วยการทำบอลลูนหรือบายพาสฉุกเฉินยังคงเป็นมาตรฐานในการรักษาอยู่

ยังมีอีกประเด็นหนึ่ง คืองานวิจัยทางการแพทย์เท่าที่ผ่านมารวมทั้งงานวิจัยนี้ด้วย ได้บ่งชี้มาตลอดมาว่าคนที่เข้ารับการรักษาแบบรุกล้ำจะมีอัตราทุเลาจากอาการเจ็บหน้าอกมากกว่าพวกที่รักษาแบบไม่รุกล้ำคือไม่ทำบอลลูนไม่ทำบายพาส ในประเด็นนี้ ก่อนหน้านี้ราวสองปีรัฐบาลอังกฤษได้สปอนเซอร์งานวิจัยเย้ยฟ้าท้าดินงานหนึ่งชื่อว่างานวิจัย ORBITA Trial (1) ซึ่งเอาคนไข้โรคหัวใจขาดเลือด 230 คน ที่มีรอยตีบเกิน 70% ในหลอดเลือดและมีอาการเจ็บหน้าอกมาสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งเข้าทำบอลลูนใส่ขดลวดจริง อีกกลุ่มหนึ่งเข้าทำบอลลูนใส่ขดลวดหลอก หมายความว่าเอาเข้าไปในห้องสวนหัวใจเหมือนกัน ทำทุกอย่างเหมือนกันหมด ฉีดยาชา จิ้มเข็มเข้าที่ขา เอะอะมะเทิ่ง ไม่มีคนไข้คนไหนรู้ว่าตัวเองได้ทำบอลลูนจริงหรือทำบอลลูนปลอม วิธีนี้วงการแพทย์เรียกว่าทำ sham surgery แล้วตามไปดูว่าใครจะมีผลบรรเทาอาการเจ็บหน้าอกและสามารถออกกำลังกาย (exercise time) ได้ดีกว่ากัน ผลปรากฎว่าทั้งสองกลุ่มต่างทุเลาจากการเจ็บหน้าอกเท่ากัน ต่างออกกำลังกายได้ดีขึ้น และต่างออกกำลังกายได้ไม่แตกต่างกันเลยไม่ว่าจะได้ใส่สะเต้นท์จริง หรือไม่ได้ใส่สะเต้นท์เลย ผู้วิจัยสรุปว่าผลของการหลอก (placebo effect) ว่ามีผลบรรเทาอาการได้ไม่ต่างจากการทำบอลลูนใส่ขดลวดจริงๆ ดังนั้นประเด็นการบรรเทาอาการเจ็บหน้าอกได้นี้ ผมยกให้เป็นผลจากความประทับใจในความขลังของลีลาของการแพทย์แผนปัจจุบัน ใครที่ไม่ชอบเจ็บตัวเพื่อจะเอาแค่ความขลังก็ควรสร้างความขลังด้วยวิธีอื่นที่เจ็บตัวน้อยกว่าเช่นเชื่อมั่นในดวงของตัวเองไว้เป็นต้น (หิ หิ พูดเล่น)

ผมขอถือโอกาสนี้แจงสี่เบี้ยตรงนี้ด้วยว่า นับถึงวันนี้ยังไม่เคยมีหลักฐานวิทยาศาสตร์ระดับสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบแม้แต่ชิ้นเดียวที่จะแสดงว่าการทำบอลลูนบายพาสจะทำให้ผู้ป่วยเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน (stable angina) มีอายุยืนยาวขึ้นกว่าอยู่เฉยๆโดยไม่ทำ

ในทางตรงกันข้ามมีงานวิจัยหลายชิ้นมากที่แสดงการสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบให้เห็นว่าการทำบอลลูนบายพาสไม่มีประโยชน์อะไรเลย เท่าที่ผมทราบก่อนหน้านี้ก็มีแล้วสี่งาน (2-5) งานวิจัย ISCHEMIA นี้เป็นงานวิจัยที่ใหญ่มากและเป็นงานวิจัยสุดท้ายที่ตอบได้อย่างหนักแน่นว่าการทำบอลลูนบายพาสในผู้ป่วยหัวใจขาดเลือดแบบไม่ด่วนทั้งในระดับหนักปานกลางถึงหนักมากนั้นไม่ได้ช่วยลดอัตราตายของผู้ป่วยเลย

ดังนั้น สรุปว่าหลักฐานวิทยาศาสตร์เท่าที่มีถึงวันนี้มากพอแล้วที่จะบอกผู้ป่วยโรคห้วใจขาดเลือดชนิดไม่ด่วน สามารถเลือกวิธีรักษาได้ทั้งสองทาง คือจะทำบอลลูนบายพาสหรือไม่ทำก็ได้ โดยที่อัตราตายนั้นไม่ได้ต่างกัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
…………………………………………….
จดหมายจากผู้อ่าน
ไม่รู้จะขอบคุณ​คุณ​หมอยังไงดีค่ะ เมื่อปีท​ี่แล้วคุณ​พ่อป่วยหนัก อายุเจ็ดสิบกว่าเส้นเลือดหัวใจตีบ 3 เส้น ผลเอกซเรย์​ตลอดทั้งเส้นตีบเยอะมาก มีทางเดียวคือต้องทำบายพาส ทำบอลลูนก็ไม่ได้ เพราะแพ้ยา ซึ่งการทำบายพาสของคุณพ่อก็มีความเสี่ยงจะเสียชีวิตมากกว่าผู้อื่น เพราะเป็นเคสที่ยาก จึงได้หาความรู้ จนได้มาเจอบทความของคุณหมอ ซึ่งเป็นอีกทางเลือกหนึ่ง จึงตัดสินใจพาคุณ​พ่อและคุณ​แม่ด้วยเข้าอบรมแบบเข้มข้น เปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิง ลองดูสักตั้ง จากคนที่ไม่กล้าออกแรงแม้แต่น้อย เพราะกลัวจะแน่นหน้าอก หัวใจวาย นั่งอยู่เฉยๆก็แน่น ทำอะไรก็แน่น ยิ่งรู้ว่าตัวเองเป็นมากยิ่งท้อ ตอนนั้นเหมือนความตายใกล้แค่เอื้อม แต่ตอนนี้กลับเดินได้วันละ 4 โลกว่าสบายๆ บางวันก็เจ็บหน้าอกบ้างพักก็หาย ทำตามความรู้ที่ได้มา นับถือหัวใจคุณ​พ่อมากๆสู้ๆจริงๆค่ะ เป็น​เพราะได้ความรู้ในการปฏิบัติตัวที่ถูกต้องจากคุณ​หมอ จึงทำให้มั่นใจ และพอนำไปปฏิบัติร่างกายก็ดีขึ้นเรื่อยๆ บางวันก็มีแย่บ้าง ดีบ้าง ก็ไม่เป็นไร ถือว่าเราทำดีที่สุดแล้ว การเปลี่ยนวิถีชีวิตเป็นเรื่องยาก แต่ก็ต้องทำให้ได้ค่ะ ต้องขอขอบคุณ​คุณ​หมอมากๆนะคะ คุณ​พ่อถึงได้มีวันนี้ วันที่ได้เห็นคุณ​พ่อแข็งแรงกว่าที่เคย เดินเที่ยวด้วยกันได้สบาย ทั้งๆที่หัวใจตีบ นึกทีไรก็ตื้นตันใจทุกที อยากให้คุณ​พ่ออยู่กับเราไปนานๆค่ะ ขอขอบคุณ​ความรู้จากคุณ​หมอที่ได้ช่วยเหลือผู้ป่วยนะคะ มีประโยชน์​มากๆจริงๆ ขอบคุณ​จากใจจริงๆค่ะ
……………………………………………

บรรณานุกรม

1. Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, Sen S, Tang K, Davies J, et al. ORBITA Investigators Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2018;391(10115):31–40.
2. Hueb W, Lopes N, Gersh BJ, Soares PR, Ribeiro EE, Pereira AC, et al. Ten-year follow-up survival of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation. 2010;122(10):949–957.
3. Weintraub WS, Spertus JA, Kolm P, Maron DJ, Zhang Z, Jurkovitz C, et al. For the COURAGE Trial Research Group. Effect of PCI on quality of life in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2008;359(7):677–687.
4. BARI 2D Study Group. Frye RL, August P, Brooks MM, Hardison RM, Kelsey SF, MacGregor JM, et al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360(24):2503–2515.
5. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007;356:1503–16. [PubMed]
6. International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA) [2018 Feb 15]. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01471522.