ความอ้วนเป็นโรค อันนี้แน่นอน เพราะความอ้วนทำให้ตายเร็วขึ้น คุณภาพชีวิตแย่ลง และนำไปสู่การเป็นโรคเบาหวาน หัวใจ อัมพาต ความดัน ไขมัน นอนกรน ตับอักเสบ ข้ออักเสบ นิ่วในถุงน้ำดี ถุงน้ำรังไข่ และมะเร็งอีกอย่างน้อย 13 ชนิดโดยที่ 12 ชนิดกำลังเพิ่มจำนวนขึ้นตามโรคอ้วน มีแต่มะเร็งลำไส้ใหญ่เท่านั้นที่ไม่เพิ่ม (คงเป็นเพราะหมอขยันส่องตรวจลำไส้ใหญ่เพื่อคัดกรอง) ความอ้วนทำให้อวัยวะทุกอวัยวะได้รับความเสียหายโดยไม่มีข้อยกเว้นซักอวัยวะเดียว

     นอกจากจะเป็นโรคธรรมดาแล้ว ความอ้วนยังเป็นโรคระบาดระดับรุนแรงด้วย คือผู้ป่วยเพิ่มจำนวนอย่างรวดเร็ว ในอเมริกาตอนนี้สถิติโรคอ้วนกลายเป็นเรื่องที่แพทย์รักษาโรคอ้วนใช้เป็นเรื่องขำขันไว้เบรกอีโก้ของตัวเอง เพราะยิ่งรักษาคนอ้วนยิ่งเยอะ คือ 70% ของคนอเมริกันเป็นโรคอ้วนหรือน้ำหนักเกิน และทุกครั้งที่ทำวิจัยแบบตัดขวางก็จะพบว่า 49% ของคนอเมริกันกำลัง on diet หรือกินอาหารลดความอ้วนไม่แบบใดก็แบบหนึ่งอยู่ [1] และ 80-99% ของคนที่ลดน้ำหนักได้แล้วฉลองดีใจกันไปแล้วแต่ต่อมาอีก 1-3 ปีก็กลับมาอ้วนใหม่เท่าหรือมากกว่าเดิม [2] แปลไทยให้เป็นไทยว่าวิธีลดความอ้วนทุกวิธีที่วงการแพทย์นำออกมาใช้แล้วนั้นล้วนได้รับการพิสูจน์แล้วในระยะยาวเกินสามปีขึ้นไปว่าได้ผลเพียงประมาณแค่ 1-20% แป่ว..ว

     ความอ้วนเกิดจากการประชุมแห่งเหตุ หมายความว่ามีสาเหตุแยะอย่างละหนุบอย่างละหนับ เนื่องจากอีกไม่กี่วันหมอสันต์จะต้องทำแค้มป์ลดน้ำหนัก จึงขอถือโอกาสนี้ทบทวนหลักฐานวิทยาศาสตร์ทั้งเก่าและใหม่นับถึงปี 2020 ว่าอะไรบ้างทำให้มนุษย์เราอ้วนไว้ดังนี้

     1. การดื้อต่ออินสุลิน (insulin resistance) 

     อินสุลินเป็นฮอร์โมนที่ผลิตโดยตับอ่อนเพื่อทำหน้าที่สั่งให้เซลรับเอาโมเลกุลน้ำตาลและไขมันเข้าไปในเซลเพื่อใช้เป็นวัตถุดิบในการสร้างพลังงาน เมื่อเกิดภาวะดื้อต่ออินสุลิน อินสุลินจะถูกผลิตออกมามากขึ้น เพราะเซลพากันดื้อไม่ยอมรับเอาน้ำตาลและไขมันเข้าไปในเซล ทำให้น้ำตาลในเลือดสูง ทำให้อ้วนกลางตัว เป็นโรคเบาหวาน โรคหัวใจหลอดเลือด และเป็นมะเร็งหลายชนิด [3]

     แต่ไหนแต่ไรมาวงการแพทย์เชื่อสมมุติฐานที่ว่าการกินอาหารคาร์โบไฮเดรตเช่นน้ำตาลและแป้งมากเกินไปทำให้เกิดภาวะดื้อต่ออินสุลิน จริงอยู่การลดอาหารคาร์โบไฮเดรตลงทำให้ปริมาณอินสุลินลดลง แต่สมมุติฐานนี้อธิบายไม่ได้ว่าทำไมในคนดื้อต่ออินสุลินจึงอ้วนกลางตัวแบบมีไขมันพอกแยะ ทำไมจึงมีไขมันเข้าไปอัดกันอยู่ในเซลมาก และทำไมคนกินไขมันอิ่มตัวมากจึงเกิดการดื้อต่ออินสุลินมาก และทำไมคนที่กินอาหารแบบมีไขมันต่ำ มีกากมาก มีพืชมาก ไม่มีเนื้อสัตว์อย่างอาหารวีแกน อาหารมาโครไบโอติก จึงทำให้ภาวะดื้อต่ออินสุลินลดลงอย่างรวดเร็วทั้งๆที่กินอาหารคาร์โบไฮเดรตเป็นปริมาณมาก [4, 5] ประกอบกับได้มีการทำวิจัยในห้องแล็บซึ่งพิสูจน์กลไกที่ไขมันทำให้เซลดื้อต่ออินสุลินได้ [6] ปัจจุบันนี้น้ำหนักความเชื่อจึงไปอยู่ที่ว่าอาหารไขมันสูงต่างหากที่เป็นตัวการหลักทำให้เกิดภาวะดื้อต่ออินสุลิน

     2. การเสียความเชื่อมโยงกับรอบการขึ้นและตกของดวงอาทิตย์ (Circadian Rhythm) 

     ท่านผู้อ่านที่ไม่ได้อยู่ในวงการแพทย์อาจจะเป็นงงว่ารอบการขึ้นการตกของดวงอาทิตย์มันมาเกี่ยวอะไรกับการที่คนเขาจะอ้วนหรือจะผอม แต่วงการแพทย์รู้อยู่แล้วว่าในหัวของคนเรามีเนื้อเยื่อทำหน้าที่จับยามดูปัจจัยรอบตัวที่เป็นผลจากการขึ้นและตกของดวงอาทิตย์ แล้วปล่อยฮอร์โมนให้เซลทั่วร่างกายทำงานหรือหยุดทำงานอย่างเป็นจังหวะจะโคน เช่นเมื่อมีแสงสว่าง ก็จะยุติการปล่อยฮอร์โมนเมลาโทนินซึ่งกล่อมให้เซลหลับแต่ปล่อยฮอร์โมนเมลานอปซินซึ่งปลุกให้เซลตื่นออกมาแทน ความสว่างไสวของตอนเช้าจะกระตุ้นให้ต่อมผู้ผลิตปล่อยคอร์ติซอลและอินสุลินออกมาเอาฤกษ์เอาชัยก่อน แล้วก็จะคงระดับต่ำไว้ตลอดวันเว้นเสียแต่จะมีอาหารคาร์โบไฮเดรตหรือไขมันตกถึงท้องก็จะปล่อยออกมามากขึ้นอีก ดังนั้นความไวหรือความดื้อด้านต่ออินสุลินมีส่วนถูกกำหนดโดยรอบการขึ้นหรือตกของดวงอาทิตย์ คือเซลไวต่ออินสุลินดีมากในตอนเช้า แล้วค่อยๆดื้อในตอนบ่าย แล้วดื้อด้านสนิทแบบดื้อตาใสในขณะนอนหลับตอนกลางคืน การทำงานของฮอร์โมนเล็ปติน เกรลิน ที่ควบคุมความหิวความอิ่มก็ทำงานเป็นรอบๆสอดคล้องตามตะวันเช่นกัน งานทดลองตัดต่อมไพเนียลซึ่งทำหน้าที่ผลิตฮอร์โมนเมลาโทนินของสัตว์ออกเสียก็พบว่าการเพิ่มหรือลดของฮอร์โมนอินสุลิน เล็ปติน และเกรลิน เป็นรอบๆตามตะวันจะสูญเสียไป งานวิจัยคนทำงานกะกลางคืนพบว่าอ้วนมากกว่าคนทำงานเฉพาะตอนกลางวัน คนนอนดึกอ้วนมากกว่าคนนอนตามเวลาปกติ [7]      ตัวให้จังหวะการปล่อยฮอร์โมนในร่างกายอีกตัวหนึ่งคือวิธีกินอาหาร หากกินของว่างบ่อย กินจุบกินจิบ สลับกับหลับๆตื่นๆ ไม่เป็นเวล่ำเวลาก็จะอ้วนง่าย หากเลือกอดอาหารบางเวลาอย่างเหมาะสมกับรอบของตะวันก็จะลดน้ำหนักได้เร็วขึ้น [8]

     3. การเสียดุลของบักเตรีในลำไส้ (Dysbiosis) 

     จุลชีวิตหรือบักเตรีในลำไส้ของคนเรามีจำนวนมากกว่าเซลร่างกายของเราเสียอีก ชนิดของบักเตรีในลำไส้อย่างไหนมากอย่างไหนน้อยถูกกำหนดโดยปัจจัยหลายอย่าง เช่น อาหารที่กิน ยาที่กิน การนอนหลับ ความเครียด การออกกำลังกาย การใช้สารทดแทนความหวาน ยาฆ่าแมลงกลุ่มออร์กาโนฟอสเฟตที่ติดมากับอาหารที่กิน เป็นต้น หากกินอาหารที่มีพืชเป็นหลัก มีกากมาก มีคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน (ผลไม้ ถั่ว ผัก) มาก ขณะเดียวกันก็มีโปรตีนและไขมันจากสัตว์ต่ำจะทำให้บักเตรีในลำไส้ผลิตโมเลกุลไขมันชนิดสายโซ่สั้น (SCFA) ขึ้นมามาก อันจะมีผลช่วยควบคุมความอยากอาหาร ลดการอักเสบในลำไส้ เพิ่มความไวต่ออินสุลิน และลดโอกาสป่วยเป็นโรคหัวใจหลอดเลือด ในอีกด้านหนึ่ง หากกินอาหารที่มีไขมันสูง น้ำตาลสูง มีโปรตีนจากสัตว์มาก จะไปเอื้อให้บักเตรีในลำไส้ผลิตโมเลกุลไขมันชนิดที่แตกต่างออกไปซึ่งมีฤทธิ์เอื้อให้เกิดการอักเสบมากขึ้น ควบคุมความอยากอาหารได้ยาก ควบคุมอารมณ์ได้ยาก ระดับพลังงานของร่างกายลดต่ำ

     งานวิจัยการกินบักเตรีเสริมที่เรียกว่าโปรไบโอติก (probiotic) พบว่าได้จะผลดีหรือเสียยังไม่แน่นอน ยังไม่ชัวร์ ดังนั้นวิธีเจาะจงกินอาหารพืชเป็นหลักแบบมีกากมาก มีไขมันต่ำ จึงเป็นวิธีแน่นอนกว่าในการทำให้บักเตรีในลำไส้ผลิตโมเลกุลไขมันชนิดสายโซ่สั้นที่เอื้อต่อการลดน้ำหนัก [9-12]

     4. ร่างกายปรับตัวลดการเผาผลาญ (Adaptive Thermogenesis)

     ธรรมชาติของร่างกาย หากได้รับอาหารให้แคลอรี่ไม่พอร่างกายจะปรับตัวลดการเผาผลาญพลังงานในขณะพัก (BMR) ลง ทำให้เกิดความพยายามที่จะวิจัยหาวิธีลดแคลอรี่ในอาหารโดยไม่มีผลทำให้ร่างกายลดการเผาผลาญอาหารลง เช่นงานวิจัยหนึ่งให้กินอาหารแบบแคลอรี่ต่ำกับกินอาหารแคลอรี่ปกติสลับกันอย่างละสองสัปดาห์ โดยทำวิจัยอยู่นาน 16 สัปดาห์ พบว่าชลอการปรับลดการเผาผลาญได้ ยังผลให้ลดน้ำหนักได้ดีขึ้น [13] อีกหลายงานวิจัยได้ทดลองให้อดอาหารเป็นช่วงๆ (intermittent fasting – IF) [14] โดยกำหนดช่วงเวลาแตกต่างกันไป ผลวิจัยทั้งหมดในระยะยาวยังไม่ชัดเจนแต่ผลเบื้องต้นส่อไปในทางว่าช่วยให้ลดน้ำหนักได้ดีขึ้น

     หากมองว่าการปรับลดการเผาผลาญเป็นปัญหา การแก้ปัญหาในระยะยาวจำเป็นต้องเพิ่มการเผาผลาญขึ้นมา หรือไม่ก็ปรับลดแคลอรี่ในอาหารลงไปให้หนักข้อไปอีกซึ่งอาจจะทำได้ยากมากในกรณีคนที่อ้วนมากเป็นทุนเดิมอยู่ก่อน การที่งานวิจัยของสำนักทะเบียนควบคุมน้ำหนักสหรัฐ (์NWCR) บ่งชี้ว่าเกือบทั้งหมดของผู้ที่ลดน้ำหนักสำเร็จและธำรงรักษาน้ำหนักต่ำอยู่ได้นานเกิน 1 ปี ล้วนเป็นผู้ออกกำลังกายสม่ำเสมอวันเฉลี่ยวันละ 1 ชั่วโมง แสดงว่าการเพิ่มการเผาผลาญด้วยการเพิ่มกิจกรรมออกกำลังกายจะแก้ปัญหานี้ได้

     พูดถึงทะเบียนควบคุมน้ำหนักสหรัฐ (NWCR) การวิเคราะห์ข้อมูลของคนอ้วนส่วนน้อยนิดที่ประสบความสำเร็จในการลดน้ำหนักที่คงน้ำหนักไว้ได้นานกว่า 1 ปี พบว่าคนกลุ่มนี้มีพฤติกรรมร่วม (90%) ดังต่อไปนี้คือ (1) ขยันจดบันทึกการกิน (2) กินอาหารมื้อเช้า (3) ลดไขมันและแคลอรี่ในอาหาร (4) ออกกำลังกายวันละ 1 ชั่วโมง (ส่วนใหญ่ใช้วิธีเดิน) ขณะที่พฤติกรรมที่ร่วมมีผลรองลงไปคือ (5) ชั่งน้ำหนักสม่ำเสมอ (6) ลดการดูโทรทัศน์และเฝ้าหน้าจอทุกชนิด (7) มีระบบเอื้อให้ได้กินอาหารแคลอรี่ต่ำได้ต่อเนื่อง

     5. คุณภาพของอาหารที่กิน (Food Quality)

     ความเชื่อดั้งเดิมที่มองอาหารในรูปของสารอาหารเป็นหมู่เชื่อว่าคาร์โบไฮเดรตทุกชนิดเหมือนกันหมดในแง่การทำให้อ้วน แต่งานวิจัยกลับพบว่าสารให้ความหวานที่ไม่มีกากเช่นน้ำเชื่อมข้าวโพด (high fructose corn syrup) ทำให้อ้วนได้มาก ขณะที่คาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อนที่ย่อยได้ไม่หมดเช่นแป้งและกากที่อยู่ในถั่วต่างๆกลับทำไม่ทำให้อ้วนและทำให้ภาวะดื้อต่ออินสุลินหายไปอย่างรวดเร็ว [16, 17] ดังนั้นในการลดน้ำหนักอย่ามองว่าคาร์โบไฮเดรตทุกชนิดมีค่าเท่ากันหมด

     ในทำนองเดียวกันโปรตีนทุกชนิดก็ไม่ได้เหมือนกัน เพราะงานวิจัยเปรียบเทียบพบว่าโปรตีนจากสัตว์มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มน้ำหนัก เป็นเบาหวาน เป็นเมตาโบลิกซินโดรม มีไขมันในเลือดสูง และทำให้เซลแก่เร็ว ขณะที่โปรตีนจากพืชในรูปแบบใกล้เคียงธรรมชาติกลับช่วยป้องกันและทำให้โรคเหล่านี้ถอยกลับได้ [18, 19]

     ในแง่ของไขมันก็เช่นกัน หากมองในแง่การให้แคลอรี่ ไขมันทุกชนิดทำให้อ้วนเหมือนกันหมดก็จริง แต่หากมองในแง่ของการเป็นไขมันก่อโรคงานวิจัยพบว่าไขมันอิ่มตัวทำให้ไขมันในเลือดเพิ่มสูงขึ้นได้มากที่สุด [20] ขณะที่การกินนัทซึ่งเป็นอาหารไขมันสูงกลับทำให้ไขมันในเลือดลดลง [21]

     ในภาพรวมของการกินอาหาร งานวิจัยของสถาบันสุขภาพแห่งชาติสหรัฐ (NIH) บ่งชี้ว่าการกินอาหารที่ผ่านกระบวนการสกัดหรือแปรรูปมากจะทำให้ได้แคลอรี่คราวละมากๆและทำให้อ้วน [22] ดังนั้นจึงควรกินอาหารในรูปแบบใกล้เคียงธรรมชาติโดยเฉพาะอย่างยิ่งอาหารพืช เพราะจะทำให้ทั้งหลีกเลี่ยงน้ำตาลและไขมันที่ใส่เพิ่มเข้ามาได้ และยังได้กากซึ่งช่วยป้องกันมะเร็ง เบาหวาน และโรคหลอดเลือดได้อีกด้วย [23-24]

     6. การเลือกเวลากินอาหาร (Diet Timing)

     มีหลายงานวิจัยที่ผลบ่งชี้ว่าการเลือกเวลากินอาหารมื้อหลักในช่วงเช้าของวัน (front loading) ทำให้ใช้พลังงานจากอาหารได้มากและลดน้ำหนักได้ง่ายขึ้น การกินอาหารเช้าเป็นมื้อหนักลดการดื้อต่ออินสุลินได้ดีกว่าการกินมื้อย่อยๆวันละหกมื้อ [25] ทำให้ความไวต่ออินสุลินในมื้อต่อๆไปดีขึ้น [26] และลดความอยากอาหารตลอดวันได้ดีขึ้น [27, 28]

     การลดความอ้วนด้วยวิธีกินอาหารแบบกินบ้างอดบ้าง (intermittent fasting – IF) [13, 29] มีแนวคิดเชิงทฤษฎีว่าเป็นการช่วยโยกกลไกการเผาผลาญปกติที่ใช้ไกลโคเจนในตับเป็นแหล่งพลังงานมาเป็นใช้ไขมันในรูปของคีโตนเป็นแหล่งพลังงานแทน นอกจากวิธีกินแบบกินสองสัปดาห์ลดสองสัปดาห์แล้ว ยังมีวิธีกินแบบอื่นเช่นงด 6-12 ชั่วโมงต่อวัน อดวันเว้นวัน อดหลายวันในหนึ่งสัปดาห์หรือหนึ่งเดือน เป็นต้น งานวิจัยเกือบทั้งหมดให้ผลบ่งชี้ไปทางว่า IF ช่วยให้ลดน้ำหนักได้ดีขึ้นอย่างน้อยก็ในระยะสั้น ส่วนผลระยะยาวนั้นต้องรอข้อมูลในอนาคตมายืนยัน

     7. การออกกำลังกาย (Exercise)

    ผลการออกกำลังกายต่อการลดน้ำหนักนั้นเป็นผลที่แปรผันตามขนาด (dose dependent) หมายความว่ายิ่งออกกำลังกายหนักมากหรือออกได้นานมากขึ้น ก็ยิ่งลดน้ำหนักได้มากขึ้น โดยผลต่อการลดน้ำหนักจะดีที่สุดเมื่อทำควบกับการเปลี่ยนอาหาร [30-33] การออกกำลังกายแทบจะเป็นเครื่องมือเดียวในการแก้ภาวะร่างกายปรับตัวลดการเผาผลาญขณะทำการลดน้ำหนักในระยะยาว เพราะการออกกำลังกายเป็นการเพิ่มการเผาผลาญโดยตรง ในการลดน้ำหนักจึงต้องออกกำลังกายด้วยเสมอโดยยึดเอาการออกกำลังกายแบบแอโรบิกระดับหนักพอควรเป็นแกนกลาง เมื่อทำได้แล้วจึงบวกการออกกำลังกายระดับหนักมากและเล่นกล้ามเพิ่มเข้าไปหลังจากนั้น การเล่นกล้ามเป็นสิ่งจำเป็นเพราะการมีมวลกล้ามเนื้อจะเป็นโรงงานเผาผลาญพลังงานที่ดี

     8. การที่พลังชีวิตหรือพลังความบันดาลใจหดหาย (Life Energy)

    หัวข้อนี้ไม่เกี่ยวอะไรกับหลักฐานวิจัยนะครับ แต่เป็นหัวข้อที่ผมใส่เข้ามาเอง เพราะจากประสบการณ์ของตัวเองที่ทำแค้มป์ลดน้ำหนักมาผมมองเห็นว่าพลังชีวิต (ปราณา หรือ ชี่) ซึ่งเป็นบ่อเกิดของพลังความบันดาลใจ เป็นปัจจัยร่วมที่สำคัญในการจะลดน้ำหนักให้สำเร็จและลดได้อย่างยั่งยืน พลังนี้มีบ่อเกิด 3 ทางตั้งแต่ระดับน้อยไปหามาก คือ

(1) พลังใจที่เกิดจากความมุ่งมั่น หรือเชื่อมั่น หรือการคิดบวก ซึ่งเป็นประเด็นทางจิตวิทยาหรือประเด็นการจูงใจตนเอง หรือสกดจิตตนเอง

(2) พลังที่เกิดจากเพื่อนช่วยเพื่อน (synergy)

(3) พลังที่เกิดจากการรู้วิธีวางความคิดเข้าไปจุ่มแช่อยู่กับพลังชีวิต (energy body) หรือปราณา หรือ ชี่ ของตัวเอง แล้วเรียนรู้ที่จะแผ่พลังชีวิตนี้ออกมานำทางการใช้ชีวิตของตัวเอง ตรงนี้วิทยาศาสตร์ไม่ได้พูดถึง คือวิทยาศาสตร์ถือว่าไม่มีพลังนี้อยู่ แต่หมอสันต์รู้ว่ามันมีอยู่จากประสบการณ์ของตัวเอง เพราะตัวเองรู้จักและรู้วิธีใช้ประโยชน์จากมันได้ จึงเอามาลิสต์ไว้ว่าเป็นปัจจัยสำคัญปัจจัยหนึ่งที่จะช่วยให้ลดน้ำหนักสำเร็จ

     9. บทสรุป

     ความอ้วนเป็นผลจากการประชุมแห่งเหตุ อย่างน้อยเท่าที่มีหลักฐานวิจัยก็มี 7 สาเหตุแล้ว บวกเหตุที่หมอสันต์ใส่เข้าไปอีก 1 เหตุรวมเป็น 8 สาเหตุ คือ (1) ภาวะดื้อต่ออินสุลิน (2) การเสียการเชื่อมโยงร่างกายเข้ากับรอบการขึ้นตกของดวงอาทิตย์ซึ่งสะท้อนผ่านคุณภาพการนอนหลับ (3) การเสียดุลของบักเตรีในลำไส้ (4) การที่ร่างกายปรับตัวลดการเผาผลาญลง (5) คุณภาพของอาหารที่กิน (6) การเลือกเวลากินอาหาร (7) การออกกำลังกาย (8) การที่พลังชีวิตหรือพลังความบันดาลใจมันหดหาย

     การจะไปจดจ่อแก้ไขเพียงเหตุใดเหตุหนึ่งเพียงเหตุเดียวนั้นไม่เวอร์คอย่างแน่นอน ถึงเวอร์คก็ไม่ยั่งยืน ต้องลงมือแก้ทีเดียวครบทั้งแปดสาเหตุ นี่เป็นสูตรที่หมอส้นต์พยายามจะใช้อยู่ในแค้มป์ลดน้ำหนักรุ่นต่อไปที่กำลังจะพบกันในสัปดาห์หน้านี้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Martin CB, Herrick Ka, sarafrazi N, ogden Cl. attempts to lose weight among adults in the united states, 2013–2016. NCHS DataBrief, no 313.
2. Van Baak Ma, Mariman eCM. Mechanisms of weight regain after weight loss—the role of adipose tissue. Nat Rev Endocrinolo. 2019;15(5):274–287.
3. Hsu Ir, Kim sP, Kabir M, Bergman rN. Metabolic syndrome, hyperinsulinemia, and cancer. Am J Clin Nutr. 2007;86(3):s867–871.
4. Soare a, Del toro R, roncella E, et al. The effect of macrobiotic Ma-Pi 2 diet on systemic inflammation in patients with type 2 diabetes: a post hoc analysis of the MADIAB trial. BMJ Open Diabetes Res Care.2015;3(1):e000079.
5. Barnard ND, Cohen J, Jenkins DJ, et al. a low-fat vegan diet and a conventional diabetes14.diet in the treatment of type 2 diabetes: a randomized, controlled, 74-wk clinical trial. Am JClin Nutr. 2009;89(5):1588s–1596
6. Roden, M., et al., Mechanism of free fatty acid-induced insulin resistance in humans. J Clin Invest, 1996. 97(12): p. 2859-65.
7. Cipolla-Neto J, Amaral FG, Afeche SC, Tan DX, Reiter J. Melatonin, energy metabolism, and obesity: a review. J Pineal Res.2014;56(4):371–381.
8. Laermans J, Depoortere I. Chronobesity: role of the circadian system in the obesity epidemic. Obesity Reviews. 2016:17(2):108–125.
9. Tai N, Wong FS, Wen L. The role of gut microbiota in the development of type 1, type 2 diabetes mellitus and obesity. Reviews in Endocrine & Metabolic Disorders. 2015;16(1):55–65.
10. Sakar A, lehto S, Harty S, Dinan H, Cryan J, Burnet P. Pyschobiotics and the manipulation of bacteria-GIT-brain signals. Trends in Neurosciences. 2016;39(11):763–781.
11. Sang R, Pothoulakis C, Mayer E. Principles and clinic implications of the gut-brain-enteric microbiota axis. Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology. 2009;6:306–314.
12. Suez J, Korem T, Zeevi D, et al. Artificial sweeteners induce glucose intolerance by altering the gut microbiota. Nature. 2014;514(7521):181–186.
13. Byrne NM, Sainsbury A, King NA, Hills AP, Wood RE. Intermittent energy restriction improves weight loss efficiency in obese men: The MATADOR study. Int J Obes(Lond).2018;42(2):129–138.
14. Anton SD, Moehl K, Donahoo WT, et al. Flipping the metabolic switch: understanding and applying the health benefits of fasting. Obesity.2018;26(2):254–268.
15. NWCr Facts. The National Weight Control Registry. [Website]. http://www.nwcr.ws/research/default.htm. accessed January 29, 2020.
16. Bocarsly M, Powell e, avena N, Hobel B. High-fructose corn syrup causes characteristics of obesity in rats: Increased body weight, body fat and triglyceride levels. Pharmacol BiochemBehav. 2010;97(1):101–106.
17. Orlich M, Fraser G. Vegetarian diets in the adventist health study 2: a review of initial published findings. Am J Clin Nutr.2014;100(1):353s–358
18. Kim Y, Je Y. Meat Consumption and risk of metabolic syndrome: results from the Korean population and a meta-analysis of observational studies. Nutrients. 2018;10(4):390.
19. Levine M, Suarez J, Brandhorst S, et al. Low protein intake is associated with a major reduction in IGf-1, cancer, and overall mortality in the 65 and younger but not older population. Cell Metabolism. 2014;19(3):407–417.
20. Mensink RP. Effects of saturated fatty acids on serum lipids and lipoproteins: A systematic review and regression analysis. Geneva, switzerland: World Health organization; 2016.
21. Sabaté J, oda K, ros e. Nut consumption and blood lipid levels: a pooled analysis of 25 intervention trials. Arch Intern Med.2010;170(9):821–827.
22.Hall KD, Ayuketah A, Brychta R, et al. Ultra-processed diets cause excess calorie intake and weight gain: an inpatient randomized controlled trial of ad libitum food intake. Cell Metabo-lism.2019;30(1):67–77.
23. Lanou A, svenson B. Reduced cancer risk in vegetarians: an analysis of recent reports. Cancer Management and Research. 2011;3:1–8.
24. Kim H, Caulfield LE, Garcia-larsen V, et al. Plant-based diets are associated with a lower risk of incident cardiovascular disease, cardiovascular mortality, and all-cause mortality in a general population of middle-aged adults. J Am Heart Assoc. 2019;8(16):e012865.
25. Kahleova H, Belinova L, Malinska H, et al. Eating two larger meals a day (breakfast and lunch) is more effective than six smaller meals in a reduced-energy regimen for patients with type 2 diabetes: a randomised crossover study. Diabetologia.2014;57(8):1552–15560.
26. Nas a, Mirza N, Hägele f, et al. Impact of breakfast skipping compared with dinner skipping on regulation of energy balance and metabolic risk. Am J Clin Nutr. 2017;105(6):1351–1361.
27. Morgan L, Shi J, Frost G. Effect of meal timing and glycemic index on glucose control and insulin secretion in healthy volunteers. Br J Nutr. 2011;108(07):1286–1291.
28 Astbury N, taylor M, MacDonald I. Breakfast consumption affects appetite, energy intake and the metabolic and endocrine responses to foods consumed later in the day in male habitual breakfast eaters. J Nutr. 2011;141(7):1381–1389.
29. Anton s, Moehl K, Donahoo W, et al. Flipping the metabolic switch: understanding and applying the health benefits of fasting. Obesity. 2018;26(2):254–268.
30. Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, et al; American College of sports Medicine. appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc. 2009;41(2):459–471.
31 Jakacic JM, Winters C, Lang W, Wing RR. effects of intermittent exercise and use of home exercise equipment on adherence, weight loss and prevention of weight regain for adults. JAMA. 1999;282:1554-1560.
32. Jakacic JM, Marcus BH, Gallagher Kl, Napolitano M, lang W. Effect of exercise duration and intensity on weight loss in overweight sedentary women. JAMA.2003;290:1323.
33. Rosenbaum M, Heaner M, Goldsmith RL, et al. Resistance training reduces skeletal muscle work efficiency in weight-reduced and non-weight-reduced subjects. Obesity.2018(10):1576–1583.