เรียน คุณหมอสันต์ ใจยอดศิลป์
หนูเป็นเพื่อนของคุณ … ที่คณะวิศวะ ซึ่งรู้จักคุณหมอ ขอปรึกษาเรื่องคุณแม่อายุ 64 ปี ไม่มีอาการผิดปกติอะไร แต่ไปตรวจร่างกาย รพ. … หมอบอกว่าเสียงหัวใจผิดปกติ ได้ส่งไปให้หมอหัวใจดู หมอตรวจเอคโคแล้วทำการสวนหัวใจ แล้วสรุปว่าเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบและลิ้นหัวใจตีบระดับรุนแรงมากที่จะถึงแก่ชีวิตได้ทันที และแนะนำให้เข้ารับการผ่าตัดลิ้นหัวใจและบายพาสหลอดเลือด คุณแม่ตกใจมากเพราะไม่มีอาการอะไรเลย ได้ไปปรึกษาหมอที่เป็นเพื่อนกันคนหนึ่งแนะนำยืนยันว่าให้ผ่าตัด ไปปรึกษาเพื่อนที่เป็นแพทย์อีกคนหนึ่งแนะนำให้ปรึกษาหมอสันต์ดู
ส่งผลการตรวจสวนหัวใจจากโรงพยาบาล … มาให้คุณหมอตามในไฟล์แนบค่ะ
ขอบพระคุณอย่างสูงค่ะ

…………………………………….

ตอบครับ

     โรคเดียวนี่คอนซัลท์กันมาแล้ว 4 หมอเลยนะ หมอสันต์นี่เป็นคนที่ 5 หิ หิ

     ผมสรุปการวินิจฉัยเอาจากรายงานการตรวจสวนหัวใจดังนี้

     1. ลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบแบบไม่มีอาการ (asymptomatic aortic stenosis, pressure gradient 49 and 52 mmHg)
     2. หลอดเลือดหัวใจ LAD ตีบ 80% โดยไม่มีอาการ และโดยที่โคนหลอดเลือดซ้าย (LM) ปกติดี
     3. การทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ (LVEF) ปกติดี

     ในการเลือกวิธีรักษา ผมขอแยกพิจารณาทีละโรค ดังนี้

     1. โรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ (AS) มันมีประเด็นพิจารณาอยู่ 4 ประเด็น

     ประเด็นที่ 1. นัยสำคัญของโรค AS เดิมวงการหมอผ่าตัดหัวใจยอมรับแบบเหมาทึกทึกเอาว่าโรค AS นี้จะมีนัยสำคัญเมื่อความแตกต่างของความดันเฉลี่ยหน้าและหลังลิ้น (mean pressure gradient) มีมากกว่า 50 มม. ของคุณนี้วัดสองครั้ง ครั้งหนึ่งได้ 49 มม. อีกครั้งหนึ่งได้ 52 มม. เฉลี่ยได้ 50.5 เรียกว่าพาดเส้นนัยสำคัญขึ้นมาได้หวุดหวิด ต่อมาวงการหมอหัวใจได้ลดสะเป๊คมาว่าถ้า 40 มม.ก็มีนัยสำคัญแล้ว

     pressure gradient หรือความแตกต่างของความดันหน้าและหลังลิ้นนี้ มันบ่งบอกถึงความรุนแรงของการตีบแคบของลิ้นหัวใจ ยิ่งตีบมากมันยิ่งขัดขวางการไหลของเลือดมาก ความแตกต่างของความดันยิ่งมาก

     ประเด็นที่ 2. ความรุนแรงของโรค AS พิจารณาจากสามองค์ประกอบ คือ

     (1) การมีอาการ ซึ่งเป็นองค์ประกอบที่สำคัญที่สุด อาการที่พบบ่อยคือเป็นลมหมดสติ, เจ็บหน้าอก, และหอบเหนื่อยหายใจไม่อิ่ม
   
     (2) การเสียการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้าย (LVEF) ยิ่งโรครุนแรง ยิ่งเสียการทำงานมาก

     (3) การมี pressure gradient สูง ถ้าสูงเกิน 40 ถือว่าสูง

     ประเด็นที่ 3. วิธีรักษา วิธีรักษามาตรฐานก็คือการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ (aortic valve replacement – AVR) ซึ่งจะบรรเทาอาการได้แน่นอนกว่า และให้ความยืนยาวของชีวิตที่ดีกว่าการรักษาแบบไม่เปลี่ยนลิ้น แม้ว่างานวิจัยนี้จะเป็นงานวิจัยเก่าแก่หลายสิบปีแล้วซึ่งผู้ป่วยในงานวิจัยทุกคนล้วนมีอาการกันหมด (สมัยนั้นไม่มีการตรวจด้วยเอ็คโค จึงไม่มีผู้ป่วยที่ไม่มีอาการอย่างคุณมาเข้างานวิจัย) และผู้ป่วยส่วนใหญ่โรคก็มีความรุนแรงระดับ pressure gradient สูงเหยียบร้อย แต่ก็เป็นงานวิจัยเดียวที่วงการแพทย์มี และยังถือเป็นมาตรฐานใช้กันอยู่จนทุกวันนี้

     ประเด็นที่ 4. ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด การผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจในโรค AS ทำเมื่อ
(1) มีอาการของโรค คือเจ็บหน้าอกหรือเป็นลมหมดสติ หรือ
(2) โรคมีความรุนแรงเมื่อดูจากการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ หรือ
(3) มี pressure gradient เกิน 40 มม.ขึ้นไป

     กรณีของคุณนี้แพทย์เขาถือข้อบ่งชี้ข้อที่ 3 มาแนะนำให้คุณทำผ่าตัด ซึ่งก็เป็นการให้คำแนะนำตามหลักวิชา ตรงไปตรงมา ไม่ได้มีนอกมีในอะไร ส่วนที่คุณบอกว่าหมอเขาขู่ว่าถ้าไม่ผ่าจะตายนะนั้น ผมไม่เชื่อคุณหรอก คุณฟังมาผิดมากกว่า

     ผมจะเจาะลึกลงไปอีกหน่อยนะ การวิเคราะห์ความจำเป็นของการผ่าตัด AVR ในคนที่ไม่มีอาการ (asymptomatic) ต้องใช้เกณฑ์หลายอย่างประกอบกันจะใช้เกณฑ์เดียวก็ไม่ดี แม้ในคำแนะนำมาตรฐาน (AHA/ACC guidelines 2014) ก็ยังแนะนำว่าการผ่าตัด AVR ให้คนเป็นโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบแบบไม่มีอาการควรทำเมื่อมีหลักฐานความรุนแรงของโรคทั้งทางด้านการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ (LVEF ต่ำกว่า 50%) และทางด้านฮีโมไดนามิก (pressure gradient มากกว่า 40 mm Hg) ว่าไปแล้วหากถือตามเกณฑ์นี้ของคุณมีแต่หลักฐานด้านฮีโมไดนามิกอย่างเดียว แต่การทำงานของกล้ามเนื้อยังปกติ ก็ยังไม่สมควรทำผ่าตัด AVR ตามคำแนะนำมาตรฐานนี้

     นอกเหนือจากการพิจารณาตามคำแนะนำมาตรฐานหรือ guidelines แล้ว สำหรับคนที่เป็นหมอแก่เคยเปลี่ยนลิ้นหัวใจให้คนไข้มาหลายๆร้อยคน จะมีข้อพิจารณาในใจเล็กๆอย่างไม่เป็นทางการเพิ่มมาอีกสองข้อ คือ

     (1) ตัวลิ้นหัวใจเทียมที่เราเอาเข้าไปใส่แทนลิ้นเก่าเองก็จะก่อให้เกิด pressure gradient ไม่เบาเหมือนกันเพราะมันทำด้วยโลหะ โดยเฉพาะลิ้นเบอร์เล็กๆบางยี่ห้อจะทำให้เกิด gradient ในชีวิตจริงได้ถึง 40 มม.ก็มี คือสะเป๊คของลิ้นบอกว่าก่อ gradient น้อย แต่พอใส่จริงๆแล้ววัดดูพบว่าเกิด gradient มากเนื่องจากมันมีองค์ประกอบปลีกย่อยมาเป็นตัวร่วมกำหนดอีกหลายปัจจัยซึ่งผมขอไม่พูดในที่นี้เพราะมันเยอะเกินไป

     (2) หากเป็นผู้ป่วยผู้หญิงอายุมากซึ่งวงขอบลิ้นธรรมชาติมักมีขนาดเล็ก จะใส่ลิ้นหัวใจเทียมได้เฉพาะแต่เบอร์เล็กๆ ซึ่งหลังใส่แล้วจะวัด gradient ได้สูงใกล้เคียงกับก่อนผ่าตัด นั่นหมายความว่าผ่าตัดไปก็ไลฟ์บอย เพราะไม่ได้ลด pressure gradient ลงได้อย่างเป็นเนื้อเป็นหนัง

     อย่างในกรณีของคุณนี้ ซึ่งเป็นผู้หญิงอายุมาก วงรอบลิ้นมีขนาดเล็ก หากมองข้ามช็อตไปถึงห้องผ่าตัด หมอต้องถูกบังคับให้ใช้ลิ้นหัวใจเบอร์เล็กโดยปริยาย เพราะการผ่าขยายวงรอบลิ้นหัวใจ (Konno operation) เป็นเรื่องยากและเสี่ยงเกินไป หาก pressure gradient อยู่ระดับคาบเส้นสมมุติอย่างนี้ ลิ้นที่ใส่เข้าไปจะลด gradient ได้ไม่มาก แปลว่าใส่กับไม่ใส่ก็จะแปะเอี้ย

     อีกประการหนึ่ง โรคไม่ได้มีความรุนแรงหากมองจากมุมของอาการและการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ ประโยชน์ที่จะได้จากการผ่าตัดในแง่คุณภาพชีวิต (บรรเทาอาการ) ไม่มีประโยชน์เลย ส่วนประโยชน์ที่จะได้ในแง่ความยืนยาวของชีวิตก็ไม่มี เพราะงานวิจัยติดตามผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบที่ไม่มีอาการ 622 คนพบว่าในช่วงที่ยังไม่มีอาการจะมีอัตราตายต่ำเท่าคนทั่วไปที่อายุเดียวกัน และมีอัตราตายกะทันหันต่ำกว่า 1% ต่อปีซึ่งเป็นอัตราปกติสำหรับคนทั่วไปในวัยนี้  แต่ตัวเลขนี้จะเปลี่ยนทันทีเมื่อเริ่มมีอาการ ดังนั้นจุดที่คุณเริ่มมีอาการจึงเป็นจุดเปลี่ยนที่สำคัญ

     ผมจึงให้ความเห็นทั้งจากมาตรฐานหลักวิชา (AHA/ACC guidelines 2014) และจากข้อพิจารณาประกอบของหมอแก่เองว่า ประโยชน์ที่จะได้จากการผ่าตัดมีน้อยกว่าความเสี่ยงที่จะเกิดจากการผ่าตัดและการต้องมากินยากันเลือดแข็งตลอดชีวิต คือพูดง่ายๆว่าคุณไม่ควรผ่าตัด AVR แต่ควรติดตามสังเกตอาการ (เจ็บหน้าอก, หอบเหนื่อยหายใจไม่อิ่ม, เป็นลมหมดสติ) และกลับไปหาหมอเมื่อเริ่มมีอาการ

     2. โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ระดับไม่มีอาการ 

     ผลการสวนหัวใจของคุณพบรอยตีบระดับพอควร (70-80%) ที่หลอดเลือดหน้าซ้าย (LAD) โดยที่โคนหลอดเลือดซ้าย (LM) ปกติ หลอดเลือดส่วนอื่นปกติ และไม่มีอาการอะไรเลย การรักษาสำหรับโรคระดับนี้มีวิธีเดียว คือจัดการปัจจัยเสี่ยงอันได้แก่การกินการใช้ชีวิตของคุณเอง ไม่ต้องทำบอลลูนบายพาสใดๆทั้งสิ้น เพราะไม่มีประโยชน์อะไรเลย ประโยชน์ในแง่บรรเทาอาการไม่ได้อยู่แล้ว เพราะไม่มีอาการแล้วจะไปบรรเทาอะไร ประโยชน์ในแง่ความยืนยาวของชีวิตก็ยิ่งไม่ได้ใหญ่ เพราะไม่มีหลักฐานแม้แต่ชิ้นเดียวที่บ่งชี้ว่าการทำบอลลูนหรือบายพาสหลอดเลือดตีบเส้นเดียวในขณะที่โคนข้างซ้าย (LM) ปกติในคนไม่มีอาการอะไรจะทำให้ชีวิตของคนไข้ยืนยาวขึ้น

     กล่าวโดยสรุป หมอสันต์ (ในฐานะหมอคนที่ 5) แนะนำว่า

     ให้คุณรักษาโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบด้วยการไม่ผ่าตัด แต่ให้ติดตามสังเกตดูอาการ (เป็นลมหมดสติ, หรือเจ็บหน้าอก, หรือหอบเหนื่อยหายใจไม่อิ่ม) ถ้ามีอาการให้กลับไปหาหมอเพื่อประเมินทางเลือกในการรักษาใหม่ทันที ในระหว่างนี้ให้คุณออกกำลังกายได้โดยจำกัดให้อยู่ในระดับหนักพอควร (คือหอบแฮ่กๆร้องเพลงไม่ได้) ก็พอ อย่าเอาถึงระดับหนักมาก (พูดไม่ได้)

     ด้านโรคหลอดเลือดหัวใจตีบนั้น แนะนำให้คุณรักษาตัวเองโดยการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตเสียใหม่เพื่อให้ปัจจัยเสี่ยงที่มีอยู่เช่นไขมันในเลือดสูงกลับมาเป็นปกติ โดยไม่ต้องไปทำบอลลูนหรือบายพาส

    ส่วนหมอคนที่ 6 เขาจะแนะนำคุณว่าอย่างไร ผมเดาใจเขาไม่ถูก นั่นเป็นเรื่องที่คุณจะต้องทัวร์ไปสืบเสาะหาและลุ้นดูกันต่อไป หิ..หิ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63:e57.
2. P.A. Pellikka, M.E. Sarano, R.A. Nishimura, et al.
Outcome of 622 adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis during prolonged follow-up. Circulation, 111 (2005), pp. 3290-3295