เรียนคุณหมอ
สืบเนื่องจาก email 15 June email add  ผิด ปัญหาไม่ถึงคุณหมอ  ระหว่างรอความหวังจากคุณหมอ. ไปหาหมอกระดูกเขาว่ากระดูกอาจทับเส้นประสาท ให้ทำMRI วันที่ 4 กค นี้ และวันนี้คนจาก รพ โทรมาถามว่า ใส่เหล็กที่กระดูกสันหลังรึเปล่า ตอบกลับไปว่า ไม่มี มีแต่เคยทำ stent สวนหัวใจมา เจ้าหน้าที่มีความอึกๆอักๆบอกว่าวันที่ไป mri ให้บอกพยาบาลด้วยว่าใส่ stent เลยเกิดวิตกว่า คนที่ผ่านการสวนหัวใจมาแล้วสองครั้ง ทำMRI คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า จะมีปัญหาอะไรรึเปล่า ถ้ามีปัญหาคงจะลำบากยิ่งกว่าปวดเมื่อยกล้ามเนื้อมากนัก ใคร่ขอความอนุเคราะห์คุณหมอด้วย หากความเสี่ยงสูงจะอบร้อนพอบรรเทาอาการไปก่อน ขอบพระคุณค่ะ
…. GHBY 16

……………………………………………..

ตอบครับ

     ถามว่าทำบอลลูนใส่สะเต้นท์มาแล้วสามารถเข้าตรวจเอ็มอาร์ไอได้ไหม ตอบว่าได้ครับ มีความปลอดภัย ไม่ต้องกังวล

     เนื่องจากมีคนถามเรื่องนี้มามาก บางคนผมบอกให้ทำได้ก็ยังมีความกังขาอีกว่าคนขายสะเต้นท์บอกว่ายี่ห้อที่ใส่ทำจากเหล็กแล้วแม่เหล็กจะไม่ดูดหรือ บางคนก็กังขาว่ามันไม่ดูดให้วิ่งแต่ขดลวดจะเกิดความร้อนจนอักเสบแล้วเกิดลิ่มเลือดอุดตันในระยะยาวหลังจากได้หรือเปล่า เป็นต้น ผมจึงขอรวบยอดอธิบายเรื่องนี้เสียตรงนี้ให้เข้าใจพื้นฐานอย่างละเอียดเสียคราวเดียว คนที่ไม่ชอบอะไรที่เป็นเรื่องเทคนิคก็ผ่านบทความนี้ไปไปโดยไม่ต้องอ่านก็ได้

     สนามแม่เหล็กแบบสถิตย์

     เครื่อง MRI ส่วนใหญ่มีขนาด 1.5 – 3 เทสลา จะสร้างสนามแม่เหล็ก (static magnetic field) แรงกว่าสนามแม่เหล็กโลกประมาณ 3 – 6 หมื่นเท่าขึ้นในอุโมงตรวจ ซึ่งแรงพอที่จะดูดสารแม่เหล็ก (ferromagnetic) ทั้งหลายในอุโมงตรวจ เช่นเหล็ก โคบอล นิกเกิล ให้วิ่งจู๊ดไปหาตัวเครื่องที่เป็นแม่เหล็กฝังอยู่ที่ผนังอุโมงได้

    แต่ทั้งนี้อย่าเหมาเอาว่าขึ้นชื่อว่าเป็นโลหะแล้วจะเป็นสารแม่เหล็กตะพึดนะ โลหะบางอย่างเช่นไททาเนียม หรือไททาเนียมอัลลอยด์ หรือนิทินอล (nitinol) ที่นิยมใช้เป็นอวัยวะเทียมแม้เป็นโลหะแต่ก็ไม่ได้เป็นสารแม่เหล็ก และโลหะบางอย่างเช่น แมงกานีส อะลูมิเนียม เป็นเพียงสารแม่เหล็กแบบอ่อน (ferramagnetic) ซึ่งแม่เหล็กไม่สามารถดูดได้ง่ายเหมือนสารแม่เหล็กแบบปกติ

     พลังงานคลื่นวิทยุ 

     ขณะทำการตรวจเอ็มอาร์ไอ เครื่องจะส่งพลังงานในรูปของคลื่นวิทยุ (radiofrequency – RF) เข้าไปในร่างกายผู้ป่วยเป็นพักๆ ร่างกายจะดูดซับพลังงานนั้นไว้จนทำให้อุณหภูมิร่างกายเพิ่มขึ้นประมาณหนึ่งองศาเซ็นติเกรด เครื่องจะวัดขนาดความแรงของคลื่นนี้ในรูปของ SAR (ย่อมาจาก specific absorption rate) ซึ่งมีหน่วยเป็นวัตต์ต่อกก. อุปกรณ์การแพทย์ที่ทำด้วยโลหะบางอย่าง (เช่นตะกั่ว) จะทำตัวเป็นเสาอากาศดูดซับพลังงานคลื่นวิทยุนี้ไว้ได้มากจนอาจทำให้ตรงนั้นร้อนจี๋ขึ้นมาจนผิวหนังหรือเซลรอบๆไหม้ได้เหมือนกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งความร้อนมักจะเกิดตรงปลายโลหะที่แหลมหรือขาด แถมคลื่นวิทยุนี้อาจไปสร้างกระแสไฟฟ้าขึ้นในโลหะ สมมุติว่าโลหะนั้นเป็นสายไฟฟ้าที่ต่อจากเครื่องกระตุ้นหัวใจ ไฟฟ้าที่คลื่นวิทยุสร้างขึ้นก็อาจจะวิ่งไปกระตุ้นหัวใจทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะหรือเต้นรัวขึ้นมาได้

     สนามแม่เหล็กที่ไม่เท่ากันตามจุดต่างๆ (dB/dt)

     การปล่อยสนามแม่เหล็กเข้าสู่ร่างกายเป็นการปล่อยเป็นพักๆตามความถี่ที่ต้องการเพื่อจะสร้างภาพสำหรับการวินิจฉัยขึ้นมา เมื่อปล่อยสนามแม่เหล็กทีหนึ่ง ก็จะเกิดความเข้มของสนามแม่เหล็กตามจุดต่างๆของร่างกายที่แตกต่างกันทีหนึ่ง เรียกว่าเกิดสนามแม่เหล็กที่แปรผันตามเวลาและตำแหน่ง (gradient magnetic fields – dB/dt) ความแตกต่างนี้จะทำให้เกิดกระแสไฟฟ้าแผ่วๆขึ้น ยิ่งในการตรวจที่จำเป็นต้องปล่อยสนามแม่เหล็กสู่ร่างกายด้วยความถี่สูงแบบเบิ้ล เบิ้ล เบิ้ล ถี่ๆ กระแสไฟฟ้านี้ก็ยิ่งเพิ่มขึ้น ถ้ามีสื่อนำไฟฟ้าอยู่ในบริเวณนั้นก็จะเกิดไฟฟ้าขึ้นในสื่อหรืออุปกรณ์ที่ฝังอยู่ในร่างกายถึงขั้นไปกระตุ้นหัวใจให้เต้นรัวได้เช่นกัน

     ขดลวดถ่าง (Stent) กับการเป็นสารแม่เหล็ก

     ขดลวดถ่างหลอดเลือดหัวใจหรือสะเต้นท์ (stent) ส่วนใหญ่ทำจากเหล็กกล้าเบอร์ 316 ซึ่งเป็นส่วนผสมระหว่างเหล็กกล้ากับโมลิบดินัมอัลลอยด์ในสัดส่วนที่พอดีทำให้สูญเสียความเป็นสารแม่เหล็กไปแล้วเป็นส่วนใหญ่ อย่าลืมว่าเหล็กกล้ามีหลายเบอร์นะ เฉพาะเบอร์ 316 เท่านั้นที่มีความเป็นสารแม่เหล็กต่ำมาก โลหะอีกชนิดหนึ่งที่นิยมใช้ทำสะเต้นท์คือนิทินอลซึ่งไม่ใช่สารแม่เหล็ก ดังนั้นกล่าวได้ว่าสะเต้นท์ที่ใช้กับผู้ป่วยทุกวันนี้มีความเป็นสารแม่เหล็กต่ำมากจนถือได้ว่าไม่ใช่สารแม่เหล็ก

     สนามแม่เหล็กจะทำให้สะเต้นท์วิ่งไปมาได้ไหม

     งานวิจัยหนึ่ง [1] ได้ทดลองเอาสะเต้นท์ในตลาด 19 ยี่ห้อมาวางในอุโมงเอ็มอาร์ไอ.ความแรง 1.5 เทสลา พบว่ามี 2 ยี่ห้อที่ไม่ทำตัวเป็นสารแม่เหล็กเลย 100% ส่วนอีก 17 ยี่ห้อที่เหลือทำตัวเป็นสารแม่เหล็กระดับอ่อนมาก นั่นเป็นงานวิจัยนอกร่างกายคนนะ

     ส่วนงานวิจัยในร่างกายคน [2-5] ยังไม่พบว่ามีสะเต้นท์ยี่ห้อใดที่ใส่เข้าไปในร่างกายแล้ววิ่งไปมาได้ขณะคนไข้เข้าอุโมงตรวจเอ็มอาร์ไอ วงการแพทย์จึงสรุปว่าผู้ป่วยที่ใส่สะเต้นท์ไม่ว่ายี่ห้อใดก็สามารถเข้าตรวจเอ็มอาร์ไอได้อย่างปลอดภัย

     ปัจจัยหนึ่งที่จะช่วยตรึงสะเต้นท์ไม่ให้วิ่งไปมาได้ง่ายๆคือการที่ตัวขดลวดอัดแน่นอยู่กับผนังหลอดเลือดและการที่เยื่อบุด้านในหลอดเลือดแผ่คลุมสะเต้นท์ไว้ ดังนั้นบางคนจึงแนะนำให้เลื่อนการตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กออกไปหลังใส่สะเต้นท์ใหม่ๆอย่างน้อย 6-8 สัปดาห์เพื่อรอให้สะเต้นท์เกาะหลอดเลือดได้แน่นก่อน แต่คำแนะนำนี้ผมเห็นว่าไร้สาระ เพราะไม่มีหลักฐานใดบ่งชี้ว่ามีความแตกต่างในการขยับหรือวิ่งของสะเต้นท์ไม่ว่าจะหลังทำหมาดๆหรือหลังทำนานแล้วกี่เดือนกี่ปีเลย ดังนั้นผมแนะนำตามหลักฐานที่มีในปัจจุบันว่าทำบอลลูนใส่สะเต้นท์แล้วอยากตรวจเอ็มอาร์ไอ.เมื่อไหร่ก็ตรวจได้ตามใจชอบเลย ไม่จำเป็นต้องรอ

     คลื่นแม่เหล็กจะทำให้สะเต้นท์ร้อนจนอักเสบและเกิดลิ้มเลือดอุดตันได้ไหม

     เพื่อจะตอบคำถามนี้ได้มีงานวิจัยหลายงาน [6-8] ติดตามดูการเกิดลิ่มเลือดอุดตันสะเต้นท์หลังจากผู้ป่วยเข้าตรวจด้วยเอ็มอาร์ไอ เปรียบเทียบกับผู้ป่วยมีสะเต้นท์อยู่ในตัวแต่ไม่ได้เข้าตรวจเอ็มอาร์ไอ ซึ่งมีผลสรุปแน่ชัดว่าการตรวจเอ็มอาร์ไอไม่ได้ทำให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดมากขึ้นหลังจากนั้นทั้งในระยะสั้นและระยะยาวแต่อย่างใด

      กล่าวโดยสรุป ผู้ป่วยทำบอลลูนใส่สะเต้นท์แล้วสามารถตรวจเอ็มอาร์ไอ.เมื่อไหร่ก็ได้ มีความปลอดภัย ไม่มีปัญหาครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Hug J, Nagel E, Bornstedt A, Schnackenburg B, Oswald H, Fleck E. Coronary arterial stents: safety and artifacts during MR imaging. Radiology. 2000; 216: 781–787.
2. Friedrich MG, Strohm O, Kivelitz D, Gross W, Wagner A, Schulz-Menger J, Liu X, Hamm B. Behaviour of implantable coronary stents during magnetic resonance imaging. Int J Cardiovasc Intervent. 1999; 2: 217–222.
3. Scott NA, Pettigrew RI. Absence of movement of coronary stents after placement in a magnetic resonance imaging field. Am J Cardiol. 1994; 73: 900–901
4. Shellock FG, Shellock VJ. Metallic stents: evaluation of MR imaging safety. AJR Am J Roentgenol. 1999; 173: 543–547.
5. Syed MA, Carlson K, Murphy M, Ingkanisorn WP, Rhoads KL, Arai AE. Long-term safety of cardiac magnetic resonance imaging performed in the first few days after bare-metal stent implantation. J Magn Reson Imaging. 2006; 24: 1056–1061.
6. Gerber TC, Fasseas P, Lennon RJ, Valeti VU, Wood CP, Breen JF, Berger PB. Clinical safety of magnetic resonance imaging early after coronary artery stent placement. J Am Coll Cardiol. 2003; 42: 1295–1298.
7. Porto I, Selvanayagam J, Ashar V, Neubauer S, Banning AP. Safety of magnetic resonance imaging one to three days after bare metal and drug-eluting stent implantation. Am J Cardiol. 2005; 96: 366–368.
8. Shellock FG, Forder JR. Drug eluting coronary stent: in vitro evaluation of magnet resonance safety at 3 Tesla. J Cardiovasc Magn Reson. 2005; 7: 415–419.