ขอมดำดิน หน้าบ้านโกรฟเฮ้าส์

คุณแม่อายุ 90 ปี ยังเดินได้แบบเบาๆ รักษาโรคสมองเสื่อมกับแพทย์ทางประสาทวิทยา ตรวจมวลกระดูกพบว่าเป็นกระดูกพรุน หมอจะส่งไปฉีดยารักษากระดูกพรุนเพื่อป้องกันกระดูกหัก มันจำเป็นด้วยหรือคะ เพราะคุณแม่อายุมากแล้ว ยานี้เราต้องให้กันถึงอายุเท่าไหร่คะ

……………………………………………….

ตอบครับ

     ประเด็นที่ 1. หลักฐานเรื่องการฉีดยารักษากระดูกพรุนในคนอายุ 90 ปี มีไหม ตอบว่าไม่มีข้อมูลเลยครับ งานวิจัยใช้ยารักษากระดูกพรุนเกือบทั้งหมดทำในคนอายุต่ำกว่า 80 ปี ที่อายุเกิน 80 มีน้อยมาก ที่เกิน 90 ยิ่งไม่มีข้อมูลอะไรจะเอามาสรุปให้เป็นตุเป็นตะได้เลย ดังนั้นการใช้ยารักษากระดูกพรุนในวัยเกิน 80 ปีไปแล้ว ต้องใช้หลักตัวใครตัวมันครับ ไม่ต้องใช้หลักฐาน คือท่านชอบแบบไหนก็ทำแบบน้้น จะถือว่าใช้การแพทย์แบบอิงหลักฐานก็อ้างได้ไม่เต็มปาก เพราะไม่มีหลักฐานให้อิง

    ประเด็นที่ 2. ยามีประโยชน์จริงแค่ไหนในแง่การลดความเสี่ยง เป็นธรรมเนียมว่าการนำเสนอคุณประโยชน์ของยาจะนำเสนอในรูปของการลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ (relative risk reduction – RRR) ซึ่งเป็นวิธีที่อาจจะทำให้เข้าใจผิดว่าผลของยาดูดีกว่าที่มันเป็นจริง ขณะที่ความเข้าใจของคนส่วนใหญ่นั้นเข้าใจการลดความเสี่ยงในแง่ของการลดความเสี่ยงสัมบูรณ์ (absolute risk reduction – ARR) ทำให้คนทั่วไปเข้าใจประสิทธิภาพของยาผิดความจริงไปมาก วันนี้ผมเขียนถึงเรื่องนี้สักหน่อยก็ดีนะ ท่านผู้อ่านต้องตั้งใจอ่านนิดหนึ่ง เพราะมันน่างุนงงแต่มันก็สำคัญ

ก่อนอื่นขอพูดถึงนิยามของสองคำนี้ก่อน

     (1) การลดความเสี่ยงสัมพัทธ์  หรือ Relative Risk Reduction (RRR) คือรายงานว่ากลุ่มที่กินยาจริงลดความเสี่ยงลงได้เป็นกี่เปอร์เซ็นต์ของความเสี่ยงของกลุ่มกินยาหลอก ยกตัวอย่างเช่น เอาคนสูงอายุมา 2000 คนแบ่งเป็นสองกลุ่มๆละ 1000 คน กลุ่มหนึ่งให้กินยาจริงอีกกลุ่มหนึ่งไม่ได้กินยา (กินยาหลอก) พบว่ากลุ่มที่กินยาจริงมีอุบัติการณ์กระดูกหัก 20 คนหรือ 2.0% ต่อปี ขณะที่กลุ่มที่ไม่ได้กินยามีอุบัติการณ์กระดูกหัก 30 คนหรือ 3.0% ต่อปี จับเอาคนกระดูกหักมาลบกันก็พบว่ามีผลต่างอยู่ = 30 – 20 = 10 คน แล้วเอาผลต่างนี้ไปหาว่าเป็นกี่เปอร์เซ็นต์ของคนกระดูกหักที่ไม่ได้กินยา  = (10 x 100) / 30 = 33% แล้วก็รายงานผลว่าการกินวิตามินลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ลงได้ 33% ฟังดูหรูนะครับ ลดความเสี่ยงได้เป็นเนื้อเป็นหนังทีเดียว แต่ยังก่อน ต้องตามไปดูอีกค่าหนึ่งซึ่งเป็นของจริงครับ คือ

     (2) การลดความเสี่ยงสัมบูรณ์  หรือ Absolute Risk Reduction (ARR) คือรายงานว่ากลุ่มที่กินยาจริงลดความเสี่ยงลงในภาพรวมได้เท่าไร ยกตัวอย่างเช่น งานวิจัยในข้อ 1 พวกกินยาเกิดกระดูกหัก 2% พวกไม่กินยาเกิดกระดูกหัก 3% เท่ากับว่ากินยาไม่กินยากระดูกหักต่างกัน 1% และ 1% นี่แหละคือการลดความเสี่ยงสมบูรณ์ (ARR) ซึ่งเป็นความเสี่ยงที่ลดได้อย่างแท้จริง ARR นี่เป็นภาษาชาวบ้านเข้าใจง่ายๆตรงไปตรงมา แต่ว่าค่า ARR นี่เขาไม่ค่อยรายงานในผลวิจัยหรอกครับ

ผมจะบอกผลวิจัยในภาพรวมของยารักษากระดูกพรุนให้ เอาของจริงเลยนะ คือโอกาสที่หญิงสูงอายุ (50 ปีขึ้นไป) จะเกิดกระดูกหักเนี่ย ผลวิจัยที่ออสเตรเลียพบว่ามันมีโอกาสอยู่ประมาณ 637 คนต่อ 100,000 คน หรือประมาณ 0.64% ต่อปี มีเลขศูนย์นำหน้าจุดทศนิยมนะครับ คือโอกาสกระดูกหักมีน้อยกว่า 1%

แล้วผมจะลองยกตัวอย่างงานวิจัย VERT ที่รายงานผลว่ายารักษากระดูกพรุนลดโอกาสเกิดกระดูกหักซ้ำซากในสามปีได้ 59% ไส้ในของมันเป็นอย่างนี้นะ งานวิจัยนี้เลือกเอาแต่คนที่มีความเสี่ยงกระดูกหักสูงมากมาทดลอง ในกลุ่มไม่กินยา 678 คนเกิดกระดูกหัก 93 คน ในกลุ่มกินยา 696 คน เกิดกระดูกหัก 61% คำนวณการลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ (RRR) ลงได้ 59% ในสามปีหรือประมาณ 19.7% ในหนึ่งปีซึ่งเป็นตัวเลขที่หรูเชียว แต่หากคำนวณเป็นตัวเลขการลดความเสี่ยงสมบูรณ์ (ARR)  กรณีในหมู่ประชาชนสูงอายุทั่วไป คนไม่กินยาจะเกิดกระดูกหัก 0.64% ต่อปี (ุ637 ต่อแสน) หากยาลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ RRR ลงไปได้ 19.7% ต่อปีก็เท่ากับว่าลดความเสี่ยงสมบูรณ์ (ARR) จากเดิม 0.64% ลงไปเหลือ  = (100-19.7) x 0.64 / 100 = 0.51% ต่อปี คือลดความเสี่ยงสมบูรณ์ (ARR) ได้ 0.13% ต่อปี ลดได้เยอะไหมละครับ 0.13% ต่อปี มีเลขศูนย์นำหน้าจุดด้วยนะ มันจิ๊บๆมากเลยนะ หิ หิ ดังนั้นท่านต้องเข้าใจความแตกต่างระหว่าง RRR กับ ARR ไม่งั้นท่านจะตัดสินใจใช้ยาไปด้วยความเข้าใจผิดว่ายามันดีเกินจริง

    ประเด็นที่ 3. ยารักษากระดูกพรุนเกือบทุกตัว ต้องอาศัยไตขับทิ้ง มีรายงานความสัมพันธ์ระหว่างพิษของยากับการเกิดไตวายเข้ามายัง FDA (อย.สหรัฐ) เข้ามาประปราย บางตัวเช่น zoledronic acid (Reclast) มีรายงานมากจนอย.สหรัฐฯถึงกับออกกฎห้ามใช้ในคนไข้ที่การทำงานของไตเริ่มเสื่อมถึงปลายระยะที่ 3 ผลต่อไตของยารักษากระดูกพรุนจะยิ่งมากขึ้นในผู้ป่วยอายุมาก

    ประเด็นที่ 4. ผลดีที่ได้จากงานวิจัยยา ไม่เหมือนผลในประชากรจริงๆ 

งานวิจัยผู้ประกันตนที่โอเรกอน ย้อนหลังดูผู้ป่วยหญิงหมดประจำเดือนที่คะแนนความแน่นกระดูกต่ำกว่า -2.0 ที่ใช้ยารักษากระดูกพรุนจำนวน 1829 คน เทียบกับคนที่ไม่ใช้ยาอีกจำนวนเท่ากัน ช่วงเวลาตามดูนาน 10 ปี พบว่าทั้งสองกลุ่มมีอุบัติการกระดูกหักไม่ต่างกันเลย..แป่ว..ว

เรื่องแบบนี้มักเกิดเป็นประจำกับยาต่างๆที่นำออกมาใช้รักษาโรคเรื้อรังที่ต้องใช้ยานานๆ คือตอนออกมาใหม่ข้อมูลที่บริษัทยาทำวิจัยมาบ่งชี้ไปทางว่ายาได้ผลดีจริง แต่พอนานไป ข้อมูลก็เริ่มแพล็มออกมาเพิ่มขึ้นว่าผลวิจัยในประชากรไม่เหมือนกับผลวิจัยที่บริษัทยานำเสนอตอนเอายาออกขาย ในฐานะผู้ใช้ยาก็ต้องคำนึงถึงข้อมูลที่ไม่ใช่ข้อมูลของบริษัทยาด้วย ข้อมูลแบบหลังนี้มักไปโผล่ในประเทศสังคมนิยมหรือในระบบประกันสุขภาพซึ่งเจ้าภาพผู้จ่ายเงินกลัวเสียเงินฟรีจึงยอมลงทุนทำวิจัยซ้ำ

     ประเด็นที่ 5. อะไรคือหัวใจของการป้องกันกระดูกหัก การเกิดกระดูกหักในผู้สูงอายุเกือบทั้งหมดเกิดจากการลื่นตกหกล้ม ดังนั้นหัวใจของการป้องกันกระดูกหักคือการป้องกันการลื่นตกหกล้ม อันได้แก่การฝึกการทรงตัว การออกกำลังกาย การเล่นกล้าม และการจัดการสิ่งแวดล้อมในบ้าน ควบคู่ไปกับการเสริมสร้างความแข็งแรงของกระดูกด้วยการปรับวิธีใช้ชีวิตให้ได้ออกแดดทุกวัน

กล่าวโดยสรุป เรื่องยารักษากระดูกพรุนนี้ ในคนอายุมากระดับ 90 ปี ผลวิจัยต่างๆไม่มีพอจะบอกได้ว่าประโยชน์กับโทษอย่างไหนจะมากกว่ากัน จะใช้ยาหรือไม่ใช่ยา ขอให้ท่านตรองดูเอาเองเถอะนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. FDA Drug Safety Communication: New contraindication and updated warning on kidney impairment for Reclast (zoledronic acid). Accessed on November 26, 2020 at https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-new-contraindication-and-updated-warning-kidney-impairment-reclast.

2. Harris ST, Watts NB, Genant HK, McKeever CD, Hangartner T, Keller M, Chesnut CH 3rd, Brown J, Eriksen EF, Hoseyni MS, Axelrod DW, Miller PD. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group. JAMA. 1999 Oct 13; 282(14):1344-52.

3. Feldstein AC, Weycker D, Nichols GA, Oster G, Rosales G, Boardman DL, Perrin N. Effectiveness of bisphosphonate therapy in a community setting. Bone. 2009 Jan; 44(1):153-9.