เรียนอาจารย์สันต์

ได้ไปฟังอาจารย์สันต์สอน ซึ่งอาจารย์สอนว่าคนเป็นเบาหวานกินผลไม้มากได้ กินผลไม้หวานก็ได้ แต่อาจารย์แพทย์อีกท่านหนึ่งสอนว่าห้ามกินผลไม้หวาน ทำให้ไม่รู้จะทำตามท่านไหนดี อยากรู้เหตุผลที่แท้จริงของแต่ละคำแนะนำ ว่าคนเป็นเบาหวานกินผลไม้ได้หรือไม่ ได้แค่ไหน ทั้งในแง่ปริมาณและในแง่ความหวาน เพราะในแง่ความหวานนี้อะไรที่ดัชนีน้ำตาลสูงก็ไม่ดีต่อโรคเบาหวานไม่ใช่หรือคะ

……………………………………………………………..

ตอบครับ

ฮี่ ฮี่ นี่มันเป็นไปตามคำพังเพยไทยแท้ที่ว่า “มากหมอ ก็มากความ” มันเป็นเรื่องธรรมดา ทางด้านผู้ฟังก็ต้องทำการบ้านด้วย หมายความว่าต้องกลั่นกรองเองโดยการอาศัยชั่งน้ำหนักหลักฐานหลายๆด้านแล้ววินิจฉัยตัดสินเอาเอง ซึ่งผมจะตอบคำถามของคุณด้วยวิธีสรุปหลักฐานเท่าที่ผมมีอยู่ในมือให้อ่านดังนี้

ก่อนตอบคำถาม ขอย้ำให้เข้าใจภาพใหญ่ของปัญหาการเปลี่ยนพฤติกรรมการกินเพื่อสุขภาพก่อนว่าการเสพย์ติดอาหารเป็นอุปสรรคสำคัญ และน้ำตาลนี้เป็นสารอาหารตัวเอ้ที่คนเสพย์ติดมากที่สุด กลไกการเสพย์ติดอาหารไม่ต่างอะไรกับการเสพย์ติดสารเสพย์ติดอื่นๆเช่นฝิ่น โคเคน เฮโรอีน กัญชา ดังนั้นในแง่การเสพย์ติดอาหารนี้น้ำตาลไม่ใช่ของดี ทุกคนควรหัดกินของที่ไม่หวานเพื่อลดการเสพย์ติดรสหวานลง แปลไทยให้เป็นไทยว่าในแง่นี้น้ำตาลไม่ใช่ของดีอะไร เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

1.. ถามว่าคนเป็นเบาหวานควรจำกัดการกินผลไม้หรือไม่ ตอบว่าไม่ควรจำกัดครับ คำถามนี้เป็นประเด็นที่เรียกว่า fruit restriction ซึ่งเป็นความเชื่อของแพทย์จำนวนมากว่าเป็นเรื่องจำเป็น แต่ไม่มีหลักฐานแสดงความสัมพันธ์ระหว่างการกินผลไม้มากกับการทำให้เป็นเบาหวานมากขึ้นหรือทำให้โรคเบาหวานแย่ลงในระยะกลางหรือระยะยาวแม้แต่ชิ้นเดียวนอกเหนือไปจากที่รู้กันอยู่แล้วว่าอาหารบางชนิดรวมทั้งผลไม้หวานทำให้น้ำตาลในเลือดสูงขึ้นชั่วคราวหลังกิน แต่ในแง่ของผลระยะยาว มีหลักฐานจากงานวิจัย EPIC-Norfolk Study ซึ่งเป็นการวิจัยประชากรแบบตัดขวางเพื่อดูความสัมพันธ์ระหว่างการกินผักและผลไม้กับน้ำตาลสะสมในเลือด ในประชากรชาย 2,678 คน หญิง 3,318 คน อายุ 45-74 ปี ที่ไม้ได้เป็นเบาหวาน พบว่ากลุ่มที่ไม่กินหรือกินผลไม้และผักน้อย มีระดับน้ำตาลสะสมเฉลี่ย 5.43% ขณะที่กลุ่มที่กินผักผลไม้มากมีน้ำตาลสะสมเฉลี่ย 5.34% ซึ่งข้อมูลนี้บ่งชี้ไปทางว่ากลุ่มกินผักผลไม้มากกว่าสัมพันธ์กับการมีน้ำตาลในเลือดต่ำกว่า

สำหรับคนที่เป็นเบาหวานแล้ว งานวิจัยที่ตอบคำถามนี้ได้เด็ดขาดคืองานวิจัยของเดนมาร์คซึ่งตีพิมพ์ไว้ในวารสาร Nutrition Journal ได้สุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานออกเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งจำกัดปริมาณผลไม้ไม่ให้กินเกินวันละ 2 ชิ้น (กินจริงเฉลี่ย 51 กรัมต่อวัน) อีกกลุ่มหนึ่งให้กินผลไม้ได้อิสระเสรีไม่จำกัดจำนวนหรือปริมาณผลไม้ (กินจริงเฉลี่ย 125 กรัมต่อวัน) ทำการวิจัยอยู่นาน 12 สัปดาห์พบว่าน้ำตาลสะสมในเลือดลดลงทั้งสองกลุ่มและลดลงอย่างไม่แตกต่างกัน นี่เป็นหลักฐานที่ดีที่สุดเท่าที่วงการแพทย์มีที่ทำให้สรุปได้เด็ดขาดว่าไม่ควรจำกัดการกินผลไม้ในผู้ป่วยเบาหวาน หากท่านผู้อ่านท่านใดพบเห็นหลักฐานที่ดีกว่านี้ที่บ่งชี้ให้จำกัดผลไม้ในคนเป็นเบาหวานก็ช่วยบอกหมอสันต์เอาบุญด้วยครับ หากหลักฐานนั้นเป็นหลักฐานระดับสูงกว่าหลักฐานทั้งสองชิ้นที่ผมเล่ามานี้ ผมก็จะเปลี่ยนคำแนะนำตาม

2.. ถามว่าอาหารที่มีดัชนีน้ำตาล (glycemic index) สูง (หมายถึงอาหารที่กินแล้วน้ำตาลในเลือดขึ้นสูงอย่างรวดเร็วหลังกิน) ทำให้เป็นเบาหวานและไม่ดีต่อสุขภาพไม่ใช่หรือ ตรงนี้ยังไม่มีความลงตัวให้สรุปเป็นตุเป็นตะได้อย่างนั้นครับ ในทางการแพทย์เรียกว่าเป็น controversy คือในด้านหนึ่งเป็นความจริงที่ว่าอาหารดัชนีน้ำตาลสูงทำให้น้ำตาลในเลือดสูงขึ้นทันทีหลังกินมากกว่าอาหารดัชนีน้ำตาลต่ำ แต่ในอีกด้านหนึ่งไม่เป็นความจริงที่ว่าอาหารดัชนีน้ำตาลสูงทำให้โรคเบาหวานแย่ลงหรือทำให้สุขภาพแย่ลง เพราะงานวิจัยที่ให้ข้อสรุปเด็ดขาดในเรื่องนี้ชื่องานวิจัย OniCarb ตีพิมพ์ไว้ในวารสาร JAMA ได้สุ่มตัวอย่างเอาคนที่มีน้ำหนักมากผิดปกติมาจับฉลากแบ่งเป็นสี่กลุ่มเพื่อให้กินอาหารสี่แบบ แต่ละแบบกินอยู่นาน 5 สัปดาห์ คือ

กลุ่มที่ 1. กินอาหารดัชนีน้ำตาลสูง (65% on the glucose scale) และปริมาณคาร์โบไฮเดตรสูง (58% ของพลังงานทั้งหมด)

กลุ่มที่ 2. กินอาหารดัชนีน้ำตาลต่ำ (40%) แต่ปริมาณคาร์โบไฮเดรตสูง

กลุ่มที่ 3. กินอาหารดัชนี้น้ำตาลสูง แต่ปริมาณคาร์โบไฮเดรตพอดี (40% ของพลังงานทั้งหมด)

กลุ่มที่ 4. กินอาหารดัชนีน้ำตาลต่ำ และปริมาณคาร์โบไฮเดรตพอดี

โดยที่อาหารทั้งหมดอยู่ในแนวทางของอาหารลดความดันเลือด (DASH diet) ผลวิจัยพบว่ากลุ่มที่กินอาหารแบบดัชนีน้ำตาลทั้งแบบสูงและแบบต่ำล้วนมีตัวชี้วัดสุขภาพที่สำคัญคือระดับน้ำตาล ระดับอินสุลิน กร๊าฟความไวต่ออินสุลิน ระดับไขมันในเลือด ความดันเลือด และน้ำหนักตัว ไม่ต่างกันเลย จึงสรุปว่าคอนเซ็พท์ดัชนีน้ำตาลนี้มีผลต่อน้ำตาลในเลือดหลังกินอาหารไม่กี่ชั่วโมง แต่หากนำมาใช้จริงจังนานหลายสัปดาห์กลับไม่เปลี่ยนระดับน้ำตาล ระดับอินสุลิน และตัวชี้วัดสุขภาพตัวสำคัญอื่นๆอย่างมีนัยสำคัญแต่อย่างใด

3.. ถามว่าคนเป็นเบาหวานไม่ควรกินผลไม้ที่มีรสหวานใช่หรือไม่ ตอบว่าจะพูดห้ามแบบรูดมหาราชอย่างนั้นก็ไม่ได้เสียทีเดียวครับ มันขึ้นกับชนิดของผลไม้ด้วย หลักฐานที่ดีที่สุดในเรื่องนี้เป็นงานวิจัยของฮาร์วาร์ดซึ่งตามดูคน 187,382 คนนานสิบกว่าปี ( 3,464,641 คน-ปี) ในระหว่างติดตามมีคนเป็นเบาหวานเกิดขึ้น 12,198 คน เมื่อวิเคราะห์พบว่าความเสี่ยงเป็นเบาหวานลดหรือเพิ่มตามการกินดังนี้

ความเสี่ยงเป็นเบาหวานลดลง 2% เมื่อกินผลไม้และผักเพิ่มขึ้นสัปดาห์ละ 3 เสริฟวิ่ง

ความเสี่ยงเป็นเบาหวานลดลง 26% เมื่อกินบลูเบอรี่เพิ่มขึ้นสัปดาห์ละ 3 เสริฟวิ่ง

ความเสี่ยงเป็นเบาหวานลดลง 12% เมื่อกินองุ่นหรือเรซินเพิ่มขึ้นสัปดาห์ละ 3 เสริฟวิ่ง

ความเสี่ยงเป็นเบาหวานลดลง 11% เมื่อกินลูกพรุนเพิ่มขึ้นสัปดาห์ละ 3 เสริฟวิ่ง

ความเสี่ยงเป็นเบาหวานลดลง 7% เมื่อกินแอปเปิลหรือแพร์เพิ่มขึ้นสัปดาห์ละ 3 เสริฟวิ่ง

ความเสี่ยงเป็นเบาหวานลดลง 5% เมื่อกินกล้วยและเกรพฟรุตเพิ่มขึ้นสัปดาห์ละ 3 เสริฟวิ่ง

ความเสี่ยงเป็นเบาหวานลดลง 3% เมื่อกินพีช พลัม แอปปริคอต เพิ่มขึ้นสัปดาห์ละ 3 เสริฟวิ่ง

ความเสี่ยงเป็นเบาหวานลดลง 1% เมื่อกินส้มเพิ่มขึ้นสัปดาห์ละ 3 เสริฟวิ่ง

ความเสี่ยงเป็นเบาหวานเพิ่มขึ้น 3% เมื่อกินสตรอว์เบอรรี่เพิ่มขึ้นสัปดาห์ละ 3 เสริฟวิ่ง

ความเสี่ยงเป็นเบาหวานเพิ่มขึ้น 8% เมื่อดื่มน้ำผลไม้ทิ้งกากเพิ่มขึ้น 3 เสริฟวิ่งต่อสัปดาห์

ความเสี่ยงเป็นเบาหวานเพิ่มขึ้น 10% เมื่อกินแคนตาลูบเพิ่มขึ้นสัปดาห์ละ 3 เสริฟวิ่ง

จึงสรุปว่าผลไม้ส่วนใหญ่หวานบ้างไม่หวานบ้างเช่น องุ่น เรซิน บลูเบอรี่ พรุน แอปเปิล แพร์ กล้วย เกรพฟรุต ส้ม สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานน้อยลง ขณะที่การกินผลไม้สามกรณีคือ สตรอว์เบอรี่ แคนตาลูบ และน้ำผลไม้ทิ้งกาก สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานมากขึ้น เออ..แล้วอย่าผมถามนะว่าแล้วมะละกอ สับประรด แตงโม ทุเรียน ละ ผมตอบท่านไม่ได้หรอก เพราะไม่มีงานวิจัยผลความสัมพันธ์ระหว่างผลไม้เหล่านี้กับการเป็นเบาหวานตีพิมพ์ไว้เลยแม้แต่ชิ้นเดียวครับ

สรุปของสรุป หมอสันต์แนะนำว่า (1) สำหรับคนทั่วไป รสหวานทำให้เสพย์ติดอาหารยิ่งขึ้น การฝึกกินอาหารไม่หวานเข้าไว้ย่อมเป็นวิธีดูแลสุขภาพที่ดี (2) คนเป็นเบาหวานไม่ควรจำกัดการกินผลไม้ ในทางตรงกันข้ามควรกินผลไม้ให้มากและหลากหลาย (3) ประเด็นเป็นเบาหวานแล้วกินผลไม้หวานได้ไหมนั้น ไม่สามารถตอบแบบรูดมหาราชครอบคลุมผลไม้ทุกชนิดได้ เพราะต้องเจาะลึกลงไปถึงผลไม้แต่ละชนิด กล่าวคือ องุ่น เรซิน บลูเบอรี่ พรุน แอปเปิล แพร์ กล้วย เกรพฟรุต ส้ม สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานน้อยลง ส่วนสตรอว์เบอรี่ แคนตาลูบ และน้ำผลไม้ทิ้งกาก สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานมากขึ้น ขณะที่ผลไม้ไทยเช่นมะละกอ สับประรด แตงโม ทุเรียนนั้นยังไม่มีหลักฐานวิจัยบอกได้ว่าสัมพันธ์ในทางบวกหรือทางลบกับโรคเบาหวาน และขอย้ำส่งท้ายจากมุมมองการเสพย์ติดอาหารว่า..น้ำตาลไม่ใช่ของดี

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

จดหมายจากท่านผู้อ่าน

ผมเป็นหมอสูติ ฝากครรภ์จะพบว่าถ้ามารดาชอบกินส้ม น้ำมะพร้าว ผลไม้รสหวาน จะทำให้คนไข้น้ำหนักขึ้นเยอะผิดปกติ ทารกจะตัวเล็ก ถ้าเปลี่ยนพฤติกรรมได้น้ำหนักมารดาจะลดแต่ทารกจะโตปกติ คำแนะนำสำหรับคนท้องในตำราก็ไม่ได้ให้จำกัดผลไม้คิดว่าเอาผลไม้ของฝรั่งมาใช้กับไทยไม่ได้ครับ

ตอบครับ

ขอบคุณอาจารย์มากครับ ประสบประการณ์ของอาจารย์น่าสนใจมาก น่าจะได้รับการแชร์ไปยังแพทย์ท่านอื่นในรูปของงานวิจัย cohort study เล็กๆมี subject ไม่กี่สิบคนก็ได้ ตีพิมพ์ในวารสารอะไรก็ได้ อาจารย์ทำให้ผมเกิดไอเดียอยากจะเปิด eJournal ขึ้นในเว็บไซท์ที่ไหนสักแห่ง จะเรียกว่าเป็นเจอร์นาลเถื่อนก็ได้ เพื่อเปิดรับงานวิจัยของแพทย์และ health care professional ทั่วไปที่มีข้อมูลเล็กๆน้อยๆในคนไทยที่อยากจะสื่อกับเพื่อน HCP ด้วยกันในรูปของงานวิจัยง่ายๆกะป๊อกกะแป๊ก ยังอยู่ในรูปแบบของการวิจัยทางวิทยาศาสตร์แต่ว่าไม่เคร่งครัดกฎเกณฑ์หยุมหยิมยืดยาดเช่นการผ่านกรรมการจริธรรม การทบทวนโดย reviewer เป็นต้น (สองปีก่อนหน้านี้ผมทำวิจัยเรื่องระดับวิตามินบี.12 ในคนไทยทั่วไปกับคนไทยที่กินมังสวิรัติ ซึ่งเป็นงานวิจัยง่ายๆซื่อๆ บื้อๆ แต่มันใช้เวลานานถึงสองปีกว่าจะได้ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์ มันตลกมากที่เราจะมัวยึดติดกับการสื่อสารกันด้วยวิธีนี้แม้ในเรื่องเล็กๆง่ายๆในโลกอินเตอร์เน็ทที่เราสามารถสื่อสารกันได้ทันที) ประเด็นความความน่าเชื่อถือของ eJournal นั้นผมไม่เห็นจะน่าห่วงเลยเพราะผู้อ่านมีดุลพินิจ เราก็ทิ้งให้ผู้อ่านวินิจฉัยเอาจาก methodology และจากการประเมินว่าใครเป็นผู้วิจัยก็ได้

สันต์

บรรณานุกรม

1. Wareham NJ: Fruit and vegetable intake and population glycosylated haemoglobin levels: the EPIC-Norfolk Study. Eur J Clin Nutr 2001, 55:342–348
2. Christensen, A.S., Viggers, L., Hasselström, K. et al. Effect of fruit restriction on glycemic control in patients with type 2 diabetes – a randomized trial. Nutr J 12, 29 (2013). https://doi.org/10.1186/1475-2891-12-29 Sargeant LA, Khaw KT, Bingham S, Day NE, Luben RN, Oakes S, Welch A,
3. Sacks FM, Carey VJ, Anderson CA, et al. Effects of high vs low glycemic index of dietary carbohydrate on cardiovascular disease risk factors and insulin sensitivity: the OmniCarb randomized clinical trial. JAMA. 2014;312(23):2531-2541. doi:10.1001/jama.2014.16658
4. Muraki Isao, Imamura Fumiaki, Manson JoAnn E, Hu Frank B, Willett Walter C, van Dam Rob M et al. Fruit consumption and risk of type 2 diabetes: results from three prospective longitudinal cohort studies BMJ 2013; 347 :f5001

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์