เรียนคุณหมอสันต์

คนไข้ตรวจ​ ATK+ แล้วเริ่มกินฟ้าทะลายโจร​ วันแรก​ วันรุ่งขึ้น​ ไปตรวจ​ pcr​ กลับมาทานฟ้าทะลายโจรต่อเป็นวันที่​ 2​ วันรุ่งขึ้น​ ผล​ pcr​ ออก​ รพ.ตามมา​ cxr​ พบมีปอดอักเสบ​ ให้เริ่มยา​ ฟาวิพิราเวีย​ ประเด็นนี้​ สามารถ​ ทานฟ้าทะลายโจรควบคู่​ไปได้ไหมครับ​ เภสัช​ ที่​ รพ.เขาให้หยุด​ ฟ้าทะลายโจร​ เนื่องจากกลัวตับอักเสบ​ ความจริงควรเป็นเช่นไรครับ

………………………………………………..

ตอบครับ

1.. ถามว่ากินยาฟาวิพิราเวียร์ควบกับฟ้าทลายโจรได้ไหม ตอบว่าได้สิครับ ตำรวจไม่จับหรอก ถ้าหมอเขาไม่ยอมให้กินเพราะหมอเขาเกลียดฟ้าทลายโจร คุณก็แอบกินเองได้นี่ครับ เพราะคุณชอบฟ้าทลายโจร คือทุกวันนี้การรักษาโรคโควิดของแพทย์มีจำนวนหนึ่งออกแนวทำกันไปตามความเชื่อแบบความเชื่อทางศาสนา (faith) ของแพทย์แต่ละคน หรือบางทีก็ทำไปตามกระแสต่อต้านที่ใจแพทย์คนนั้นชอบโหนกระแสนั้นด้วย คนไข้ก็มีความเชื่อของตัวเอง โหนกระแสของตัวเอง ก็ต่างคนต่างทำได้ ไม่ผิดกติกา เพราะไม่มีใครใช้หลักฐานวิทยาศาสตร์อยู่ แล้วใครจะไปว่าใครได้ละครับ เพราะอาศัยความเชื่อหรือศรัทธากันทั้งคู่

2.. ถามว่าเภสัชกรแนะนำว่ากินฟ้าทลายโจรควบกับฟาวิพิราเวียร์แล้วตับจะพังจริงไหม ตอบว่าไม่จริงหรอกครับ ยังไม่เคยมีรายงานเคสอย่างที่ว่านั้นไว้ในโลกนี้เลยสักรายเดียว การจะแนะนำว่ายาอะไรทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนอะไรต้องมีหลักฐานการวิจัยในคน (clinical trial) แต่ตอนนี้มันไม่มี ความเป็นจริงในเรื่องนี้มีดังนี้

2.1 งานวิจัยที่จีนพบว่าเมื่อคนป่วยเป็นโรคโควิด จะเกิดตับอักเสบขึ้น 14-53% ทราบได้จากการที่เอ็นไซม์ของตับขึ้นสูงผิดปกติ โดยที่ไม่ทราบกลไก ได้แต่เดาเอาตามมั้งศาสตร์ว่าคงเป็นเพราะไวรัสไปป่วนตับมั้ง

2.2 ในบรรดายาที่ใช้รักษาไวรัสโควิด ยาในกลุ่มยาต้านไวรัสที่เรียกว่าอินเตอร์เฟียรอนส่วนใหญ่ก็มีหลักฐานในคนว่าทำให้เกิดตับอักเสบขึ้น นี่เราพูดถึงยาทำให้ตับพังนะ ภาษาหมอเรียกว่า drug-induced liver injury (DILI) ยาในกลุ่มอินเตอร์เฟียบางตัวมีพิษต่อตับมากจนองค์กร REFHEPS ในยุโรปซึ่งทำงานเกี่ยวกับ DILI โดยตรงได้ถอนยานั้นออกไปจากการเป็นยารักษาโรค ส่วนยาฟาวิพิราเวียร์ซึ่งเป็นอินเตอร์เฟียรอนเหมือนกันก็ไม่เว้น เพราะสถาบันวิจัยพัฒนาญี่ปุ่น (JAMED)ได้ให้ทุนวิจัยที่พิสูจน์ได้แล้วว่ามีความสัมพันธ์กับระดับของยาฟาวิพิราเวียร์ในเลือดกับการเกิดตับอักเสบแบบแปรผันตามขนาด คือยิ่งระดับยาสูง ยิ่งเป็นตับอักเสบได้มาก งานวิจัยนี้ทำโดยให้คนที่กินยาพาวิพิราเวียร์ขนาด 1800 มก.วันละสองครั้งในวันแรก และ 800 มก.วันละสองครั้งในวันต่อๆไปเหมือนกันหมดทุกคน แต่ระดับยาในเลือดแต่ละคนไม่เท่ากัน และการเกิดตับอักเสบก็แปรผันตามระดับยาในเลือด

2.3 ยาแก้ปวดลดไข้พาราเซ็ตตามอลนี่แหละตัวจริงเสียงจริงที่ทำให้ตับพัง พิษของยาพาราเซ็ตตามอลต่อตับนั้นเป็นของจริงแท้แน่นอน โดยเฉพาะพาราเซ็ตตามอลร่วมกับแอลกอฮอลนั้นทำให้ตับวายได้ดีนัก เมื่อประกอบกับความจริงอีกด้านหนึ่งที่งานวิจัยเชื้อซารส์โควี1ซึ่งเป็นลูกพี่ลูกน้องกับซาร์สโควี2เป็นเชื้อไม่ทนความร้อน ที่อุณหภูมิ 38 องศามันตายหมด ดังนั้นเมื่อป่วยเป็นโควิดเวลามีไข้ไม่ควรกินยาพาราเซ็ตตามอล แต่ควรนอนห่มผ้าให้เหงื่อแตกสั่นงั่กๆๆๆจนมันหายเองแล้วลุกไปอาบน้ำ นี่เป็นสูตรกำจัดโควิดของหมอสันต์ในเวอร์ชั่นถนอมตับ ควรมิควรแล้วแต่จะพิจารณา

2.4 งานวิจัยในคนที่เป็นหลักฐานว่าฟ้าทลายโจรทำให้ตับหรือทำให้ไตพังไม่เคยมีนะครับ ผมก็ไม่รู้เหมือนกันว่าใครเป็นคนกุข่าวนี้ขึ้นมาเป็นคนแรก และช่างเป็นการสร้างข่าวปลอมที่ติดลมบนดีเสียจริง นี่เป็นเพราะสังคมของเราเป็นสังคมแห่งความเชื่อความศรัทธาและการโหนกระแส ไม่ใช่สังคมใช้ข้อมูลหลักฐานวิทยาศาสตร์

ข้อมูลความจริงมีอยู่แต่ว่าได้มีงานวิจัยจำนวนหนึ่งพยายามใช้ฟ้าทลายโจรปกป้องตับ (hepatoprotective)จากพิษภัยของยาพาราเซ็ตตามอลและจากสารพิษต่อตับตัวอื่นๆ ส่วนใหญ่เป็นงานวิจัยในหนูแล้วบอกว่าได้ผลดี จะจริงหรือเท็จมันก็เป็นเพียงความจริงในหนู ยังไม่ใช่ความจริงในคน ยังเอามาใช้ในคนไม่ได้

ข้อมูลพิษของฟ้าทลายโจรต่อตับเมื่อใช้รักษาโควิดผมหาได้แต่ในเมืองไทยเท่านั้น เพราะประเทศที่อื่นที่ใช้ฟ้าทลายโจรรักษาโควิดมากก็คือประเทศจีนแต่ว่าผมอ่านเจอร์นอลจีนไม่ออก เอาแต่ในเมืองไทยก็แล้วกันนะ งานวิจัยการใช้ฟ้าทลายโจรรักษาโควิดหากจะนับแต่ครั้งใหญ่ๆก็มีสามงาน คือ (1) ข้อมูลเชิงระบาดวิทยาการใช้ฟ้าทลายโจรรักษานักโทษที่เป็นโรคโควิดจำนวนกว่า 37,000 คน (2) งานวิจัยย้อนหลังดูกลุ่มคนไข้ที่ได้ฟ้าทลายโจรรักษาโควิด 309 คน (3) งานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบการใช้ฟ้าทลายโจรรักษาโรคโควิดเทียบกับยาหลอกกับผู้ป่วย 57 คน ทั้งสามงานวิจัยนี้ไม่มีรายงานการเกิดพิษต่อตับต่อไตอย่างเป็นเนื้อเป็นหนังแม้แต่รายเดียว

2.5 การควบยาฟาวิพิราเวียร์กับฟ้าทะลายโจรจะยิ่งทำให้ตับพังมากขึ้นหรือไม่ ไม่มีใครรู้หรอกเพราะยังไม่เคยมีงานวิจัยการควบยาทั้งสองตัวในการรักษาโรคโควิดเลยแม้แต่ครั้งเดียว ได้แต่ใช้มั้งศาสตร์เดาเอา หมอคนที่เกลียดฟ้าทลายโจรก็มั้งว่ายิ่งยาหลายตัวมันก็ยิ่งช่วยกันทำลายตับมากขึ้นสิ แต่หมอที่ชอบฟ้าทลายโจรอย่างหมอสันต์ก็มั้งว่าการควบกันอาจจะดีนะเพราะขณะที่พาวิพิราเวียร์ทำให้ตับอักเสบแต่ฟ้าทลายโจรอาจมีฤทธิ์ป้องกันตับ (hepatoprotective) โหลงโจ้งแล้วอาจช่วยเกี้ยเซี้ยกันไปได้ดี แต่ทั้งหมดนี้เป็นแค่มั้งศาสตร์ ไม่ใช่วิทยาศาสตร์ ทุกท่านต้องเสี่ยงเอาเอง เพราะวิทยาศาสตร์ยังไม่มีข้อมูลให้

3. อันนี้ไม่เกี่ยวกับคำถามของคุณ แต่ผมถือโอกาสนี้พูดกับเพื่อนๆแพทย์และเพื่อนๆนักวิชาชีพรุ่นหลังๆ ว่าอินเตอร์เน็ทและโชเชียลมีเดียมันชักจูงให้เราไปตามกระแส เกลียดอะไรกันอยู่หรือ ฉันขอเกลียดด้วยคน ชอบอะไรกันอยู่หรือ ฉันขอชอบด้วยคน พูดง่ายๆว่าโหนกระแส แต่อย่าลืมว่าเรากำลังสวมหมวกนักวิชาชีพอยู่นะ หน้าที่ของเราคือเอาวิทยาศาสตร์มารักษาคนไข้ วิทยาศาสตร์ได้ความจริงมาจากการวิจัย วิทยาศาสตร์การแพทย์ได้ความจริงมาจากการทำวิจัยในคน (clinical trial) พวกเรามีคนไข้อยู่ในมือจำนวนมากนะครับ เราได้ลงทุนไปมากมายเพื่อสร้างชุมชนของเราให้เอื้อต่อการทำวิจัย มีกองทุนวิจัย มีระบบกลั่นกรองทางจริยธรรม มีระบบให้รางวัลคนทำวิจัย ยังขาดอยู่อย่างเดียวคือแพทย์และนักวิชาชีพที่จะรวมกลุ่มกันลงมือทำวิจัย อย่างเรื่องฟาวิพิราเวียร์กับฟ้าทลายโจรรักษาโควิด อะไรดีกว่าอะไร ควบใช้มันทั้งสองอย่างจะได้หรือะเปล่า ทั้งหมดนี้ตอบได้จากการทำวิจัยทางคลินิกขนาดเล็กๆ กลุ่มตัวอย่างไม่เกินกลุ่มละร้อย ใช้เวลาวิจัยไม่เกินสามเดือน เพราะเรากำลังมีผู้ปวยจำนวนมาก แล้วพวกเราทำไมไม่ฉวยโอกาสนี้ลงมือทำวิจัยละครับ จะเสียเวลาไปโหนกระแสกับชาวบ้านเขาทำไม..ผมทิ้งไว้เป็นคำถาม

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497–506. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
2. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, China Medical Treatment Expert Group for COVID-19 et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020 doi: 10.1056/NEJMoa2002032.
3. Zhang C, Shi L, Wang F-S. Liver injury in COVID-19: management and challenges. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 doi: 10.1016/S2468-1253(20)30057-1.
4. Xu L, Liu J, Lu M, Yang D, Zheng X. Liver injury during highly pathogenic human coronavirus infections. Liver Int. 2020 doi: 10.1111/liv.14435.
5. Association between high serum favipiravir concentrations and drug-induced liver injury, Kawasuji H, Tsuji Y. et al. medRxiv 2021.05.03.21256437; doi: https://doi.org/10.1101/2021.05.03.21256437
6. Handa SS, Sharma A. Hepatoprotective activity of andrographolide against galactosamine & paracetamol intoxication in rats. Indian J Med Res. 1990 Aug;92:284-92. PMID: 2228075.
7. Subramaniyan, Vetriselvan & Uthirapathy, Subasini & Rajamanickam, G.V.. (2011). Hepatoprotective activity of Andrographis paniculata in ethanol induced hepatotoxicity in albino Wistar rats. Pharmacie Globale. 2.
8. Nakbua Vallop. Departmnt of Correction revealed that inmates already cured from COVID 94.2%. Bangkokbiznews 2021 July 14; Sect. A:1 (col.1) available on August 23, 2021 at https://www.bangkokbiznews.com/news/detail/948538
9. Benjaponpithak A, Visithanon K. et al. Short Communication on Use of Andrographis Herb (FA THALAI CHON) for the Treatment of COVID-19 Patients. Journal of Thai Traditional and Alternative Medicine 2021:19(f Andrographis Herb (FA THALAI CHON) for the Treatment of COVID-19 P1);229-233 (in Thai)
10. Efficacy and safety of Andrographis paniculata extract in patients with mild COVID-19: A randomized controlled trial. Kulthanit Wanaratna, Pornvimol Leethong, Nitapha Inchai, Wararath Chueawiang, Pantitra Sriraksa, Anutida Tabmee, Sayomporn Sirinavinmed. medRxiv 2021.07.08.21259912; doi: https://doi.org/10.1101/2021.07.08.21259912