(ภาพวันนี้: กระท่อมไม้ที่บ้านมวกเหล็ก ยามต้นฝน)

กราบเรียนคุณหมอที่เคารพ,

ผมชื่อ … ครับ ผมขออนุญาตเรียนปรึกษาคุณหมอเกี่ยวกับอาการดังนี้ครับ

1. เมื่อปี 2545-2546  (อายุ 47 ปี) ผมเกิดมีภาวะลิ่มเลือดอุดตัน อยู่ช่วงหนึ่ง ทำให้ ด้านซ้ายของรายกายช้าลง…จึงไปพบแพทย์ ซึ่งแพทย์ก็ได้ให้ยาละลายลิ่มเลือดมาทาน และหมอบอกว่ามีความดัน จึงจัดยามาด้วย

2. ต่อมาอาการเชื่องช้าก็ดีขึ้นหลังจากนั้นสัก 4-5 เดือน และผมก็ดูแลตัวเองด้วยการออกกำลังเพิ่ม ซึ่งผมเองก็เป็นนักกีฬาเล่นกีฬาหลายอย่าง และปัจจุบันถือว่าปรกติแล้ว แต่ผมก็ยังเฝ้าระวังดูแลอยู่ และผมก็ยังไปตรวจตามที่หมอนัดทุกเดือน….ผมหาหมอที่ศูนย์สารธารณะสุขครับ

3. ต่อมาเมื่องสักปี 2560 ก็ไปรับการตรวจตามปกติ แค่ พอดีมีพยาบาลฝึกหัดปีสุดท้ายของ … มาฝึกงาน  คุณหมดจึงให้พยาบาลฟังหัวใจ และพยาบาลแจ้งหมดว่าฟังแล้วเหมือนไม่เป็นจังหวะ หมอจึงมาตรวจเอง และลงความเห็นว่า ควรส่งต่อไปยัง โรงพยาบาลเพื่อนให้พบหมอเฉพาะทางจึงได้ส่งตัวไป โรงพยาบาล … (เพราะผมใช้สิทธบัตรทอง) พอไป … ก็ไม่ทราบว่าจะให้ไปพบหมอท่านใด ทางเจ้าหน้าที่จึงจัดให้ไปพบกับ นักเรียนแพทย์ปีสุดท้ายตรวจ และพอได้เป็นวันจันทร์ มีอาจารย์หมอทางหัวใจลงตรวจผู้ป่วยนอกพอดี จึง ส่งผมได้พบอาจารย์หมอท่านนั้น

4. ตลอดระยะเวลาที่หาผมไม่เคยได้รับคำแนะนำเลยว่า เป็นโรคอะไร อาการเป็นอย่างไร มีโอการหายหรือหนักขึ้นไหม…วันนัดก็ไปถึงรพ. 04:30 ทำกระบวนการตามขั้นตอนเช่น รับรองสิทธิ เจาะเลือด ทำการวัดคลิ่นหัวใจ   โน่นนั่นนี้ และก็รอเวลาไปพบ ซึ่งคือเวลาประมาณ 11:00 น. พอพบหมอ ๆ ถามประโยคเดิม คือ สบายดีไหม เหนื่อยไหม นอนราบได้ไหม เป็นต้น และก็ดูผมเลือด และจ่ายยา และนัดครั้งต่อไปอีก  20 สัปดาห์

*****หมายเหตุ…….บางครั้งจะมีนักเรียนแพทย์ลงมาตรวจเพื่อเป็น case study ผมก็ถามนักศึกษาว่าผมเป็นอะไรกันแน่ นักศึกษาก็บอกว่า (ยกตัวอย่างเทียบให้ผมฟัง) ว่าจังหวะการเต้นบางที่ เต้น ตุ๊บๆๆ แล้วเงียบไป แล้ว เต้น1 ตุ๊ป และตุ๊ปๆๆๆๆๆ เป็นต้น

และเนื่องจากประวัติเคยเส้นเลือดอุดตัน จึงให้ยา ละลายลิ่มเลือดเพื่อป้องกันเส้นเลือดหัวใจอุดตัน

ยาที่ให้ทาน คือ Orfarin 3 mg (warfarin sodium) วันละเม็ดก่อนนอน เว้น อังคารและพฤหัส ทาน ครึ่งเม็ด Prenolol 50 mg (เช้า/เย็น) Amlodipine 5 mg (เช้า/เย็น) Losartan 50 mg.(เย็น)

คือผมรู้สึกว่าที่รักษาอยู่เห็นไม่รู้ชะตะกรรม จึงได้คิดว่ามาเรียนปรึกษาอาจาย์เผื่อจะได้ความรับรู้มากขึ้น และต้องกราบขออภ้ยที่เขียนมาอย่างยึดยาว ผมได้ส่งภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจมาด้วย

กราบขอบคุณท่านอาจาย์ครับ

……………………………………………………………

ตอบครับ

1. ถามว่าการที่หัวใจเต้นตุ๊บๆๆ แล้วเงียบไป แล้ว เต้น 1 ตุ๊ป และตุ๊บๆๆๆๆๆ เป็นโรคอะไร ผมตอบตามภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่คุณส่งมาให้ดู ว่าคุณเป็นโรคหัวใจห้องบนซ้ายเต้นรัว (atrial fibrillation – AF) ซึ่งกรณีของคุณนี้ได้เกิดภาวะแทรกซ้อนเรียบร้อยแล้วหนึ่งอย่างคืออัมพาตเฉียบพลัน (acute stroke)

2. ถามว่าโรค AF นี้อนาคตมันจะเป็นอย่างไร ตอบว่าอนาคตมันก็เป็นอนางอ คือเป็นสิ่งไม่แน่นอนครับ (หิ หิ เปล่าพูดเล่น) คือมันมีโอกาสเป็นไปได้สามแบบ ดังนี้

2.1 ถ้าดวงดี มันก็จะหายไปเอง โดยไม่มีอะไรในกอไผ่ อัตราการหายเองนี้ หากถือตามงานวิจัยหนึ่งซึ่งติดตามผู้ป่วยที่มาที่ห้องฉุกเฉินด้วยเรื่อง AF จำนวน 157 คน ตามดูไปนาน 4 ปี พบว่า 63% หายใน 3 วัน และ 83% หายใน 30 วัน พูดง่ายๆว่าตามงานวิจัยนี้อัตราการหายเองของ AF นี้ดีกว่าที่แพทย์ส่วนใหญ่คิดเอาเองมาก เพราะแพทย์ส่วนใหญ่จะบอกคนไข้ว่าเป็นแล้วเป็นจนตาย ซึ่งอย่างน้อยตามงานวิจัยนี้ก็ไม่จริง ดังนั้นเมื่อคนไข้ถามว่าเป็นแล้วจะหายไหม ผมจึงมักตอบว่า..แล้วแต่ดวง

2.2 ถ้าดวงไม่ดี ,มันไม่หาย แถมหากไม่ได้รับการป้องกันการก่อตัวของลิ่มเลือดด้วยยากันเลือดแข็ง ก็มักจะมีลิ่มเลือดก่อตัวขึ้นในหัวใจห้องบนซ้ายเนื่องจากเลือดตรงนั้นไหลวนไปวนมาไม่ไปไหนสักทีจนเลือดก่อตัวเป็นก้อน แล้ววันที่เคราะห์หามยามร้ายก้อนเลือดที่ก่อตัวขึ้นนี้จะหลุดพลั้วะแล้วแล่นละลิ่วปลิวไปตามกระแสเลือด ไปอุดหลอดเลือดในสมอง ทำให้เป็นอัมพาตเฉียบพลัน (acute stroke อย่างที่คุณเป็นมาแล้วนั่นแหละ) หรือไปอุดหลอดเลือดหัวใจ เป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (heart attack) หรือไปอุดหลอดเลือดที่ขา มีอาการปวดขา ขาเย็น ถ้ารักษาไม่ทันก็อาจถึงขั้นต้องตัดขาทิ้ง

2.3 ถ้า AF ไม่หาย และไม่ได้รับการรักษาด้วยยาควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจให้อยู่ในเกณฑ์ดี หัวใจมักจะเต้นเร็วเกินไป แล้วก็อาจจะเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว (CHF) น้ำท่วมปอด มีอาการหอบเหนื่อยหายใจไม่อิ่มนอนราบไม่ได้ แต่ตายได้

ทั้งสามอย่างนี้คืออนาคตของโรค AF ครับ

3. ถามว่าการรักษาหัวใจห้องบนเต้นรัวแบบ atrial fibrillation – AF นี้มีกี่วิธี ตอบว่ามีสองวิธีครับ คือ

วิธีที่ 1 รักษาด้วยยา ซึ่งประกอบด้วย (1) ยากันเลือดแข็ง (กรณีของคุณคือ Warfarin) และ (2) ยาควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ (กรณีของคุณคือ Prenolol)

วิธีที่ 2 รักษาด้วยการจี้ไฟฟ้า (ablation) ซึ่งมีอัตราสำเร็จหรือหาย ประมาณ 50-70% ถ้านับนาน 3 ปี (นานกว่านั้นจะกลับมาเป็นใหม่กี่เปอร์เซ็นต์ไม่รู้) โดยทั้งนี้ต้องแลกกับความเสี่ยงที่จะมีอันเป็นไป พูดง่ายๆว่าตาย เพราะการจี้ 0.46% หรืออัตราตายประมาณ 1 ใน 200 นี่ว่ากันตามผลวิจัยทั่วประเทศสหรัฐอเมริกาซึ่งตีพิมพ์ไว้ในวารสาร JACC ซึ่งมีผู้ป่วยเข้าทำการรักษา 60,203 คน พบว่าตายในสามสิบวัน 0.46% ชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์และความเสี่ยงแล้วสูสีกันมาก ต้องเอาดวงมาชั่งด้วยจึงจะตัดสินใจได้ว่าควรทำหรือไม่ควรทำ หิ หิ

4. ถามว่าแล้วจะต้องใช้ชีวิตต่อไปอย่างไร จะทำตัวอย่างไรดี ตอบว่าสิ่งแรกที่จะต้องทำคือต้องเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตตัวเองเพื่อรักษาความดันเลือดสูงจนสามารถเลิกยาลดความดันได้หมด เพราะโรค AF นี้สัมพันธ์กับการเป็นความดันเลือดสูงด้วย วิธีลดความดันเลือดสูงด้วยตนเองมีสี่วิธีคือ (1) ถ้าอ้วนให้ลดน้ำหนักลง หากลดได้ 10 กก. ความดันตัวบนจะลดลง 20 มม. (2) เปลี่ยนอาหารเป็นอาหารลดความดัน (DASH diet) ซึ่งเป็นอาหารที่มีผัก ผลไม้ ถั่ว นัท มาก มีไขมันต่ำ จะทำให้ความดันตัวบนลดลง 14 มม. (3) ออกกำลังกาย จะทำให้ความดันตัวบนลดลง 9 มม. (4) ลดเกลือในอาหารลงเหลือจืดสนิท จะทำให้ความดันตัวบนลดลง 8 มม. ทำสี่อย่างนี้รับประกันเลิกยาความดันได้แน่ เมื่อความดันกลับมาปกติ ภาระงาน (load) ที่กระทำต่อหัวใจจะลดลง โอกาสที่หัวใจจะกลับมาเต้นเป็นปกติก็มีมากขึ้น

5. ถามว่าจะเลิกกินยารักษา AF ได้ไหม ตอบว่าตราบใดที่ยังมี AF อยู่ ก็ยังต้องกินยากันเลือดแข็งและยาควบคุมอัตราการเต้นอยู่ เลิกไม่ได้ ต่อเมื่อ AF หาย จึงจะเลิกยาได้

6. ถามว่าแล้วจะรู้ได้อย่างไรว่า AF หายแล้วหรือยัง ตอบว่ามี 4 วิธี คือ (1) คุณหัดจับชีพจร (แมะ) ตัวเอง ถ้ามันเต้นแบบนักศึกษาแพทย์ว่ามันก็ยังเป็น AF (2) ใช้เครื่องวัดความดันรุ่นใหม่ เช่น Omron HEM-7361-T ซึ่งนอกจากจะบอกความดันเลือดและชีพจรได้แล้ว ยังบอกว่าเป็น AF หรือไม่ด้วย (3) ไปตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่คลินิกปากซอย เครื่องจะอ่านว่าเป็นหรือไม่เป็น AF แบบอัตโนมัติ (4) ทำใจกล้าๆถามหมอทุกครั้งที่ไปพบหมอ ว่าผมยังเป็น AF อยู่หรือเปล่าครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
 
1. Takigawa Masateru, Takahashi Atsushi, Kuwahara Taishi, Okubo Kenji, Takahashi Yoshihide, Watari Yuji, Takagi Katsumasa, Fujino Tadashi, Kimura Shigeki, Hikita Hiroyuki, Tomita Makoto, Hirao Kenzo, Isobe Mitsuaki. Long-term follow-up after catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation: the incidence of recurrence and progression of atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014 Apr;7 (2):267–73.

2. Miyazaki Shinsuke, Kuwahara Taishi, Kobori Atsushi, Takahashi Yoshihide, Takei Asumi, Sato Akira, Isobe Mitsuaki, Takahashi Atsushi. Long-term clinical outcome of extensive pulmonary vein isolation-based catheter ablation therapy in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Heart. 2011 Apr;97 (8):668–73.

3. Brooks Anthony G, Stiles Martin K, Laborderie Julien, Lau Dennis H, Kuklik Pawel, Shipp Nicholas J, Hsu Li-Fern, Sanders Prashanthan. Outcomes of long-standing persistent atrial fibrillation ablation: a systematic review. Heart Rhythm. 2010 Jun;7 (6):835–46.

4. Edward P. Cheng, Christopher F. Liu, Ilhwan Yeo, Steven M. Markowitz, George Thomas, James E. Ip, Luke K. Kim, Bruce B. Lerman and Jim W. Cheung. Risk of Mortality Following Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology Volume 74, Issue 18, November 2019 DOI: 10.1016/j.jacc.2019.08.1036

5. Abadie BQ, Hansen B, Walker J, Deyo Z, Biese K, Armbruster T, Tuttle H, Sadaf MI, Sears SF, Pasi R, Gehi AK. Likelihood of Spontaneous Cardioversion of Atrial Fibrillation Using a Conservative Management Strategy Among Patients Presenting to the Emergency Department. Am J Cardiol. 2019 Nov 15;124(10):1534-1539. doi: 10.1016/j.amjcard.2019.08.017. Epub 2019 Aug 23. PMID: 31522772.