(ภาพวันนี้: เมื่อวันที่ชีวิต..เดินเข้ามาถึง 70)

ผมเป็นหมอรักษาโรคหัวใจมาหลายสิบปี เริ่มอาชีพตั้งแต่วงการโรคหัวใจยังไม่มียาสะแตตินใช้ และโรคหัวใจยังเป็นรองโรคฉุกเฉินอื่นๆเช่นการบาดเจ็บจนช็อคเป็นต้น สมัยโน้นเป็นสมัยสงครามเวียดนาม องค์การทหารผ่านศึกอเมริกัน (VA) เป็นองค์กรที่มีหมอเก่งๆทำงานอยู่ด้วยมากและได้ผลิตผลงานวิจัยต่างๆสร้างความเจริญให้ความรู้แพทย์มากมาย ขณะที่สมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) เป็นองค์กรอาสาสมัครเอกชนที่ตอนนั้นยังเพิ่งจะเริ่มออกวารสาร Circulation พูดง่ายๆว่ายังไม่ดังเท่า VA แต่ต่อมา AHA ก็ค่อยๆใหญ่ขึ้นแล้วได้ร่วมกับวิทยาลัยแพทย์หัวใจอเมริกัน (ACC) ออกคำแนะนำ (guideline) การรักษาโรคหัวใจที่ได้รับการยอมรับทั่วโลก

คำแนะนำการใช้ยารักษาไขมันในเลือดสูงได้รับการปรับปรุงเป็นระยะๆ ตัว AHA เองได้เติบโตมาพร้อมกับยารักษาโรคหัวใจทุกตัว โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาสะแตตินที่ใช้รักษาไขมันในเลือดสูง

ช่วงหนึ่งของชีวิตตัวผมเองได้เข้าไปทำงานเป็นคณะอนุกรรมการออกคำแนะนำการช่วยชีวิตให้กับ AHA จึงมีความคุ้นเคยกับวัฒนธรรมองค์กร การจัดชั้นหลักฐานวิทยาศาสตร์ การโต้แยังกันเชิงวิชาการอย่างถึงพริกถึงขิง การคัดเลือกหลักฐาน และอิทธิพลของบริษัทและผู้บริจาครายใหญ่ต่อการทำงานภายในองค์กร ซึ่ง ณ ตอนนั้น AHA ก็ใหญ่มากแล้ว คือมีงบประมาณวิจัยประจำปีจากเงินบริจาคถึงปีละ 5,000 ล้านเหรียญสหรัฐ

ต่อมาเมื่อผมหลุดจากวงในออกมาแล้ว ในฐานะหมอโรคหัวใจคนหนึ่งผมก็ยังติดตามเชียร์ผลงานของ AHA เรื่อยมา รวมทั้งมองเห็นกระบวนการที่ AHA ค่อยๆลดสะเป๊คของเส้นแดงที่ผู้ป่วยต้องเริ่มใช้ยาลดไขมันและยาลดความดันลงมาครั้งแล้วครั้งเล่าอย่างเป็นจังหวะจะโคน สอดรับกับการทำวิจัยที่สปอนเซอร์โดยบริษัทยาอย่างเข้าขากัน ทั้งหมดนี้ดำเนินมาโดยไม่มีใครเอาคานเข้าไปสอด เพราะ AHA/ACC ได้รับความเชื่อถือในระดับสากลจนติดลมบนเรียบร้อยแล้ว

จนกระทั้งในปีค.ศ. 2019 AHA/ACC ได้ออกคำแนะนำแนะนำการใช้ยาลดไขมันฉบับใหม่อย่างเคย แต่อยู่ๆ VA ซึ่งเงียบหายไปจากวงการนานแล้วก็โผล่ขึ้นมาออกคำแนะนำของตัวเองเรียกว่า “มาตรฐานเวชปฏิบัติการลดไขมันขององค์การทหารผ่านศึกร่วมกับกระทรวงกลาโหม (VA/DoD Cholesterol Guidelines 2020)” ซึ่งหากจะไม่เรียกว่าออกมาเพื่อคัดค้านกับคำแนะนำของ AHA/ACC Guideline ที่เพิ่งออกไปหมาดๆก็ไม่รู้จะเรียกว่าอะไร ผมจะเปรียบเทียบเนื้อหาคำแนะนำของทั้งสององค์กรให้ดูนะ ขอยกตัวอย่างประเด็นการใช้ยาลดไขมันเพื่อป้องกันโรคแบบปฐมภูมิ (primary prevention) หมายความว่าการใช้ยานี้เพื่อป้องกันคนที่ยังไม่เคยเกิดเรื่อง (สโตร๊คหรือฮาร์ทแอทแทค) ให้มีโอกาสเกิดเรื่องน้อยลง โดยผมจะแสดงเป็นตารางสองคอลัมน์ คอลัมน์ซ้ายเป็นของ AHA/ACC คอลัมน์ขวาเป็นของ VA/DoD

เห็นไหมครับ พังเพยที่ว่ามากหมอก็มากความมันเป็นเรื่องจริงๆแท้ๆ นี่แค่เปรียบเทียบสององค์กรแพทย์ระดับที่ต่างก็บิ๊ก ต่างก็ดี ต่างก็เก่ง และข้อมูลเพรียบพร้อมทั้งคู่นะ ยังมีวิธีให้ยาลดไขมันในคนไข้แบบเดียวกันต่างกันได้ถึงเพียงนี้ เพราะฉะนั้นท่านผู้อ่านที่เป็นแฟนบล็อกหมอสันต์อย่าเที่ยวไปหาข้อสรุปจากการที่หมอคนนั้นว่าอย่างนั้นหมอคนนี้ว่าอย่างนี้เลย มันสรุปไม่ลงหรอก แม้ทุกคนต่างก็ท่องคาถาว่าตนต่างก็ทำเวชปฏิบัติแบบอิงหลักฐาน แต่หลักฐานที่อิงมันก็ยังต้องกลั่นกรองจัดชั้นอีกว่าเชื่อได้แค่ไหนและใครเป็นสปอนเซอร์ ท่านซึ่งเป็นคนไข้ต้องใช้ดุลพินิจของท่านอ่านหลักฐานวิจัยเองและตัดสินใจเอง

ส่วนท่านที่สนใจใคร่รู้ว่าเบื้องหลังหลักฐานวิจัยทางการแพทย์เป็นมาอย่างไร และเขาทุ่มทุนสร้างกันอย่างไร ลองอ่านบทความเรื่อง “ภาพหลอกของการแพทย์แบบอิงหลักฐาน” (The illusion of evidence based medicine) ในวารสาร BMJ ซึ่งผมแนบไว้ท้ายบทความนี้ อ่านแล้วหากท่านปวดหัวอย่ามาโทษผมนะ ผมไม่เกี่ยว หิ หิ ส่วนท่านที่ไม่อยากปวดหัว ไม่ต้องอ่าน แค่ใช้ชีวิตโดยยึดถือพังเพยว่า “มากหมอ ก็มากความ” ก็เป็นการใช้ชีวิตโดยไม่ประมาทแล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on clinical practice guidelines [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2019;73(24):3237–3241]. J Am Coll Cardiol. 2019;73(24):e285-e350.
2. Arnold MJ, Buelt A. Dyslipidemia Management for Cardiovascular Disease Prevention: Guidelines from the VA/DoD. Am Fam Physician. 2021 Apr 15;103(8):507-509. PMID: 33856172.
3. Jureidini J, McHenry L B. The illusion of evidence based medicine BMJ 2022; 376 :o702 doi:10.1136/bmj.o702