ปีนี้เป็นปีที่สมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ซึ่งผมเป็นสมาชิกอยู่ ได้ร่วมกับวิทยาลัยแพทย์โรคหัวใจอเมริกัน (ACC) ออกคำแนะนำการป้องกันโรคหัวใจหลอดเลือดเสียใหม่ (2019 Guidelines) ผมเห็นว่ามีหลายประเด็นที่เป็นเรื่องใหม่ที่น่าสนใจเช่น 
     (1) การแนะนำให้คนอ้วนหรือคนน้ำหนักเกินไปเข้าโปรแกรมเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิงนาน 6 เดือน เพื่อเปลี่ยนนิสัยการกินและการออกกำลังกาย 
     (2) การแนะนำอาหารมังสะวิรัติและอาหารเจเป็นอาหารรักษาโรคนี้เทียบเท่ากับอาหารเมดิเตอเรเนียนและอาหารลดความดัน (DASH) 
     (3) การระบุว่าการกินเนื้อของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม (red meat) และเนื้อที่ผ่านการปรับแต่งเช่นไส้กรอกเบคอนแฮม (processed meat) เป็นอาหารก่อโรคนี้ 
     (4) การระบุว่าอาหารลดน้ำหนักที่มุ่งกินคาร์โบไฮเดรตต่ำๆแต่กินไขมันหรือเนื้อสัตว์มากๆแทน มีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคนี้มากขึ้น
     (5) การแนะนำให้เลิกใช้ยาแอสไพรินในผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นโรคหัวใจระดับถูกหามเข้ารพ.มาก่อน (primary prevention) เพราะจากหลักฐานวิจัยนับรวมถึงวันนี้ประโยชน์ที่ได้ไม่คุ้มความเสี่ยงเสียแล้ว 
     (6) การเบรคแพทย์ไม่ให้ใช้ยาลดไขมัน (statin) ในคนไข้อายุเกิน 75 ปีแบบตะพึด ซึ่งเป็นการปรับตามข้อมูลที่บ่งชี้ว่าในคนอายุเกิน 75 ปี การมีไขมันในเลือดต่ำมีความสัมพันธ์กับอัตราตายรวมที่สูงขึ้น 

      …เป็นต้น  ดังนั้น เผื่อแฟนบล็อกที่ไม่ใช่แพทย์จะสนใจรายละเอียด ผมได้แปลสรุปย่อ Guideline ฉบับนี้ให้ ดังนี้

……………………………………………..

     การประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจหลอดเลือด

     สิ่งที่เรียกว่าปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจหลอดเลือดที่พบบ่อย นับรวม

(1) ความดันเลือดสูง
(2) ไขมันในเลือดสูง กล่าวคือไขมันเลว LDL สูงกว่า 160 มก./ดล. หรือโคเลสเตอรอลส่วนที่หักไขมันดีออกแล้วสูงกว่า 190 มก./ดล.
(3) สูบบุหรี่
(4) เป็นเบาหวาน
(5) บรรพบุรุษตายด้วยโรคหัวใจหลอดเลือดตั้งแต่อายุน้อย (ชายน้อยกว่า 55 ปี หญิงน้อยกว่า 65 ปี)
(6) เป็นโรคที่มีการอักเสบเรื้อรัง เช่นข้ออักเสบรูมาตอยด์ หรือมีตัวชี้วัดการอักเสบ (CRP) สูงกว่า 2 มก./ล.
(7) โรคไตเรื้อรังระยะที่สามขึ้นไป (GFR น้อยกว่า 60)
(8) ประจำเดือนหมดเร็วกว่าอายุ 40 ปี
(9) มีดัชนี้เลือดไหลผ่านข้อเท้าและขา (ABI) ต่ำกว่า 0.9
   
     หากยังอยู่ในช่วงอายุ 20-39 ปีควรตรวจประเมินตัวชี้วัดปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ทุก 4-6 ปี

     วิธีประเมินความเสี่ยงแบบอื่นๆที่แพทย์เลือกใช้ได้มีหลายวิธี วิธีหนึ่งคือคิดคะแนน Pooled Cohort Equation (PCE) ซึ่งอาศัยสมการคณิตศาสตร์คำนวณ % โอกาสตายในสิบปีออกมาเป็นตัวเลข (คะแนนนี้เชื่อถือได้สำหรับประชากรผิวขาว ยังไม่มีข้อมูลสำหรับคนเอเซีย) เมื่อได้ % โอกาสตายออกมาแล้วก็เอามาจัดกลุ่มความเสี่ยง ดังนี้

     ความเสี่ยงตายในสิบปีต่ำกว่า 5% ถือว่าเป็นกลุ่มความเสี่ยงต่ำ
     ความเสี่ยงตายในสิบปี 5-7.5% ถือว่าเป็นกลุ่มคาบเส้น (borderline)
     ความเสี่ยงตายในสิบปี 7.5-20% ถือว่าเป็นกลุ่มมีความเสี่ยงปานกลาง
     ความเสี่ยงตายในสิบปีสูงกว่า 20% ถือว่าเป็นกลุ่มมีความเสี่ยงสูง

     ในรายที่ประเมินความเสี่ยงได้ไม่ชัด อาจตรวจแคลเซียมในหลอดเลือดหัวใจ (CAC) ซึ่งอ่านผลว่าเป็นกลุ่มความเสี่ยงต่ำหากได้คะแนน CAC = 0 หรือเป็นกลุ่มความเสี่ยงปานกลางหากได้คะแนน CAC 100 ขึ้นไป หรือได้ตำแหน่งเมื่อเรียงลำดับความเสี่ยงตามอายุเพศสูงกว่าเปอร์เซ็นไตล์ที่ 75

     ผลการประเมินระดับชั้นของความเสี่ยงนี้ นำไปใช้ประกอบการตัดสินใจใช้ยาลดไขมันในคนเป็นโรคไขมันในเลือดสูง

     โภชนาการ

     รูปแบบอาหารที่สัมพ้นธ์กับการเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดคือการ

     (1) กินน้ำตาลมาก

     (2) กินอาหารแป้ง (คาร์โบไฮเดรต)น้อยเกินไป หรือมากเกินไป

     (3) กินธัญพืชชนิดขัดสี

     (4) กินไขมันทรานส์

     (5) กินน้ำมันชนิดอิ่มตัว

     (6) กินเนื้อของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม (red meat)

     (ุ7) กินเนื้อที่ผ่านการปรับแต่งถนอม (processed meat) เช่นไส้กรอก เบคอน แฮม

     ผู้ใหญ่ทุกคนควรกินอาหารที่มีพืชเป็นหลักหรืออาหารแบบเมดิเตอเรเนียนซึ่งมีผักผลไม้ นัท ธัญพืชไม่ขัดสี โปรตีนจากพืชหรือสัตว์ซึ่งควรจะเป็นปลา และอาหารควรมีกากเส้นใยมาก ซึ่งทั้งหมดนี้มีข้อมูลแน่ชัดแล้วว่าดีกว่าอาหารที่กินกันปกติทั่วไป

     อาหารชนิดที่มุ่งกินคาร์โบไฮเดรตแต่น้อยขณะเดียวกันก็กินไขมันและโปรตีนจากสัตว์มากๆ และชนิดที่มุ่งกินแป้ง (คาร์โบไฮเดรต โดยเฉพาะชนิดที่เป็นแป้งขัดสี) มากๆ ล้วนสัมพันธ์กับการตายจากโรคหัวใจหลอดเลือดมากขึ้น

     ความอ้วน

     คนอ้วนหรือน้ำหนักเกิน มีความเสี่ยงเป็นโรคหัวใจหลอดเลือด หัวใจล้มเหลว หัวใจห้องบนเต้นรัว (AF) มากกว่าคนน้ำหนักปกติ ดังนั้นคนอ้วนหรือคนน้ำหนักเกินควรเข้าโปรแกรมเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิงเป็นเวลา 6 เดือนเพื่อช่วยให้เปลี่ยนมากินอาหารแคลอรี่ต่ำ (ลดจากเดิม 500 แคลอรี่หรือกินต่อวัน 800-1500 แคลอรี่) ร่วมกับออกกำลังกายมาก (200-300 นาทีต่อสัปดาห์) ได้สำเร็จ นอกเหนือจากอาหารและการออกกำลังกาย แพทย์อาจพิจารณาใช้ยาลดความอ้วนและการผ่าตัดมัดกระเพาะ (bariatric) ตามความจำเป็น

     การออกกำลังกาย

     ยิ่งออกกำลังกายระดับหนักปานกลางและหนักมากเป็นปริมาณมากเท่าใด ยิ่งลดความเสี่ยงการตายจากโรคหัวใจหลอดเลือดได้มากเท่านั้น คนผู้ใหญ่ควรออกกำลังกายระดับหนักพอควรอย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ หรือหนักมากอย่างน้อย 75 นาทีต่อสัปดาห์

     เบาหวาน

     เบาหวานประเภทสองนิยามว่าคือเมื่อน้ำตาลสะสม (HbA1c) มากกว่า 6.5% การเกิดและการดำเนินของโรคสัมพันธ์กับ (1) อาหารที่กิน (2) การไม่ออกกำลังกาย และ (3) ความอ้วน คนเป็นเบาหวานทุกคนควรเปลี่ยนอาหารเพื่อลดอัตราตาย โดยอาจเลือกอาหารที่ช่วยลดน้ำหนักและคุมเบาหวานได้ง่าย เช่นอาหารแบบเมดิเตอเรเนียน อาหารลดความดัน (DASH diet) อาหารมังสะวิรัติ (vegetarian) / อาหารเจ (vegan) สำหรับผู้ป่วยอายุน้อยและผู้ป่วยที่น้ำตาลสะสมยังไม่มาก แพทย์สามารถรักษาด้วยการเปลี่ยนวิถีชีวิตนาน 3-6 เดือนก่อนที่จะตัดสินใจใช้ยา

     ยาตัวแรกที่ควรเลือกใช้คุมน้ำตาลและลดการตายจากหัวใจหลอดเลือดคือยา metformin ซึ่งลดอัตราตายรวมได้ดีกว่าการเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างเดียว เป้าหมายการรักษาคือให้น้ำตาลสะสมอยู่ระหว่าง 6.5-7% ยารักษาเบาหวานกลุ่มอื่นหลายกลุ่มลดน้ำตาลในเลือดได้จริงแต่ไม่ลดอัตราตายจากโรคหัวใจขาดเลือด รวมทั้งยาในกลุ่ม sufonylurea. ยาเบาหวานอีกสองกลุ่มที่ลดอัตราตายจากโรคหัวใจขาดเลือดได้คือยากลุ่ม  Sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT-2) inhibitors และยากลุ่ม glucagon-like peptide-1 receptor (GLP-1R) agonists

     ไขมัน

     แนะนำให้ประเมินระดับความเสี่ยงโรคหัวใจหลอดเลือดเสียตั้งแต่วัยเด็ก เมื่ออายุเกิน 19 ปีแล้วหากพบว่ามีภาวะไขมันในเลือดสูงจากพันธุกรรมในครอบครัว ควรรักษาด้วยยา statin แต่เมื่ออายุ 20-39 ปีแล้วหากมีไขมันในเลือดสูงควรประเมินระดับความเสี่ยงการเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดก่อนและโปรโมทการเปลี่ยนวิถีชีวิต จะใช้ยา statin ในคนไขมันในเลือดสูงก็ต่อเมื่อ

     (1) ผู้ป่วยอายุ 20-75 ปีที่ LDL สูงเกิน 190 ควรให้ยาแบบโหมยามาก (high intensity หมายถึงมุ่งลด LDL ลงจากเดิมมากกว่า 50%)

     (2) ผู้ป่วยเบาหวานประเภทสองที่อายุ 40-75 ปี ควรให้ยาแบบโหมยาปานกลาง (ลด LDL ลงจากเดิมมากกว่า 30%) หรือให้แบบโหมยามาก แบบเข้มข้นถ้ามีความเสี่ยงเสริมเช่น เป็นเบาหวานมามากกว่าสิบปี (หรือมากกว่า 20 ปีกรณีเบาหวานประเภท1) เบาหวานลงไต เบาหวานขึ้นตา เส้นประสาทเสียจากเบาหวาน เป็นโรคไตเรื้อรัง หรือตรวจ ABI ได้ผลต่ำกว่า 0.9 หรือมีปัจจัยเสี่ยงหลักหลายตัว

     (3) ผู้ป่วยอายุมากกว่า 75 ปี ไม่ควรรีบให้ยา statin ตะพึด แต่ควรประเมินภาพรวมทางคลินิกแล้วหารือกับผู้ป่วยถึงความเสี่ยงก่อน

     (4) ผู้ป่วยอายุ 40-75 ที่ไขมันเลว LDL อยู่ระหว่าง 70 – 190 มก./ดล. ให้ตัดสินใจว่าจะใช้หรือไม่ใช้ยา statin เอาจากผลการประเมินความเสี่ยง กล่าวคือหากเป็นกลุ่มความเสี่ยงต่ำที่ไม่มีความเสี่ยงเสริมใดๆก็ไม่ใช้ยา หากเป็นกลุ่มความเสี่ยงปานกลางก็ใช้ยาแบบโหมยาปานกลาง ถ้าเป็นกลุ่มความเสี่ยงสูงก็ใช้ยาแบบโหมยามาก ทั้งนี้หากไม่สามารถจัดชั้นความเสี่ยงได้ชัดอาจตรวจดูแคลเซียมในหลอดเลือด (CAC) หากได้คะแนน CAC = 0 ไม่ควรใช้ยา แล้วติดตามตรวจ CAC ทุก 5-10 ปี

ในการใช้ยา ควรประเมินการสนองตอบใน 6-8 สัปดาห์

     ความดันเลือดสูง

     โรคความดันเลือดสูงขั้นที่ 1 นิยามว่าคือภาวะที่ความดันตัวใดตัวหนึ่ง (บน/ล่าง) สูงกว่า 130/80 มม. ซึ่งในอเมริกามีความเป็นโรคนี้ 46% ความเสี่ยงของโรคหัวใจหลอดเลือดเพิ่มขึ้นตามความดันเลือดในช่วงความดัน 115/75 ไปจนถึง 180/105 มม. หรือเมื่อความดันเพิ่มมากกว่า 20/10 มม.อัตราตายจากโรคหัวใจหลอดเลือดจะเพิ่มเท่าตัว

ดังนั้นเมื่อความดันเริ่มคาบเส้น (เกิน 120/80 แต่ไม่เกิน 130/80) จะต้องเริ่มแนะนำให้

(1) ลดน้ำหนัก

(2) เปลี่ยนอาหารมากินอาหารที่ทำให้สุขภาพดีเช่นอาหารลดความดัน (DASH) หรืออาหารเมดิเตอเรเนียนหรืออาหารมังสะวิรัติ ซึ่งมีพืชผักผลไม้อันเป็นแหล่งของโปตัสเซียมสูง

(3) จำกัดเกลือในอาหารไม่ให้เกินวันละ 1.5 กรัม

(4) ออกกำลังกายให้ได้ตามที่อธิบายไว้ข้างต้น

(5) จำกัดการดื่มแอลกอฮอล์

     คนเป็นความดันเลือดสูงระยะที่ 1 ไม่จำเป็นต้องใช้ยายกเว้นมีความเสี่ยงสูงกว่า 10% ส่วนคนเป็นโรคความดันเลือดสูงระยะที่ 2 (ความดันสูงกว่า 140/90) ควรใช้ยาลดความดัน เป้าหมายการรักษาคือให้ความดันไม่เกิน 130/80

     บุหรี่

     การสูบบุหรี่และดมควันบุหรี่ของคนอื่นเป็นหนึ่งในสามของการตายจากโรคหัวใจหลอดเลือดและอัมพาตทั้งหมด บุหรี่ชนิด Electronic Nicotine Delivery Systems (ENDS) หรือ e-cigarettes ปล่อยฟองอากาศเล็กๆซึ่งมีเขม่าละเอียด มีนิโคติน มีแก้สพิษที่อาจเพิ่มความเสี่ยงของโรคหัวใจและปอดได้ การใช้บุหรี่แบบนี้ไปนานๆในคนหนุ่มสาวจะกระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติและเพิ่ม oxidative stress ซึ่งเป็นปฐมเหตุของโรคเรื้อรังต่างๆ

     แพทย์ควรถามถึงสถานะการสูบบุหรี่ทุกครั้ง เมื่อพบว่าผู้ป่วยคนใดสูบบุหรี่ก็ควรแนะนำให้เลิกอย่างแรงทุกครั้งที่พบหน้ากัน ถ้าจำเป็นก็ส่งต่อไปหาผู้เชี่ยวชาญการเลิกบุหรี่รวมถึงใช้ตัวช่วยเช่น ทำพฤติกรรมบำบัด ใช้นิโคตินทดแทน ใช้ยาช่วยอดบุหรี่เช่น nicotine receptor blocker (varenicline), propion และยาต้านซึมเศร้า

แอสไพริน

     การใช้แอสไพรินในขนาด 75-100 มก.ต่อวันเพื่อป้องกันโรคหัวใจหลอดเลือดทำกันมานานหลายสิบปี ยานี้ลดความเสี่ยงการเกิดลิ่มเลือดแต่ก็เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกโดยเฉพาะอย่างยิ่งในทางเดินอาหาร งานวิจัยปัจจุบันพบว่าไม่ควร ใช้แอสไพรินป้องกันโรคหัวใจหลอดเลือดในคนที่ยังไม่เคยเป็นโรคชัดเจนแล้ว (primary prevention) เพราะไม่มีประโยชน์ ยกเว้นผู้มีความเสี่ยงพิเศษที่ไม่มีปัญหาเลือดออกจากยา ซึ่งต้องเลือกใช้เป็นการเฉพาะราย

     การใช้แอสไพรินมีประโยชน์เฉพาะในการลดการตายในคนที่เป็นโรคหัวใจหลอดเลือดถึงระดับเคยเข้าโรงพยาบาลมาแล้ว (secondary prevention) ซึ่งในกรณีนี้ยานี้ลดการเกิดจุดจบที่เลวร้ายซ้ำซากในโรคนี้ลงได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019;March 17:[Epub ahead of print].