อาจารย์สันต์ครับ
ผมเริ่มจะสติแตกกับ COVID-19 แล้วครับ แต่พวกอาจารย์และพี่ๆสติแตกมากกว่าผมเสียอีก เพราะให้ข้อมูล public ขัดแย้งกันไปขัดแย้งกันมาจนชาวบ้านเขางงไปหมด แถมใช้คำพูดแนะแหนกันอย่างเก่งด้วย อย่างเรื่อง mask ผ้า บางอาจารย์ว่าดี บางอาจารย์ว่าอย่าใส่เป็นอันขาดนะ ไม่ดีเลย แล้วคนทั่วไปเขาจะเอาตามใครดีละครับ ผมว่า COVID-19 มันมาแน่และมาแรง ทำอย่างไรจะให้ฝ่ายแพทย์เราไม่สติแตกและพูดอะไรไปทางเดียวกันครับ อย่างคนไข้ถามผมเรื่อง mask ผมก็พูดไม่ออกเหมือนกัน เพราะอาจารย์ของผมยังพูดไม่เหมือนกันเลย

………………………………………………..

ตอบครับ

     1. ถามว่าทำอย่างไรจะให้แพทย์พูดอะไรไปทางเดียวกัน ตอบว่าทำไม่ได้หรอกครับ เพราะพวกเราถูกสอนมาให้เถียงกันคอเป็นเอ็น คุณเคยสังเกตเวลาอยู่ในห้องคอนเฟอเร้นซ์ไหมละ อาจารย์คนไหนที่เถียงจนเอ็นคอขึ้นได้ เราจะรู้สึกว่าอาจารย์คนนั้นสุดยอด เราถูกสอนให้เสาะหาความจริงด้วยการเอาหลักฐานเชิงประจักษ์มาโต้แย้งกันและกัน อย่าพยายามให้พวกเราพูดไปทางเดียวกันเลย จะเสียเผ่าพันธุ์ของเราเปล่าๆ

     ส่วนการจะแก้ปัญหาไม่ให้ชาวบ้านสับสนนั้นไม่ยากดอก ใครอยากพูดอะไรก็พูดออกมาเหอะ แต่รบกวนช่วยบอกหลักฐานที่มาให้ชาวบ้านเขาตามไปค้นคว้าสักหน่อยก็จะเป็นพระคุณ เพราะชาวบ้านเดี๋ยวนี้เขาอ่านเจอร์นาลเหมือนกับเราเหมือนกัน ให้เขาช่วยตัวเองบ้าง เราไม่จำเป็นต้องป้อนคอนเซ็พท์สำเร็จรูปให้เขาทุกครั้งดอก

     2. ถามว่าคนไข้ถามเรื่องมาสก์ จะตอบว่าอย่างไรดี ตอบว่าเรื่องมาสก์นี้มันมี 5 ประเด็นนะ การจะตอบคำถามคุณหมอต้องไตร่ตรองบริบทให้ครบทั้ง 5 ประเด็นก่อนจึงค่อยตอบ

     ประเด็นที่ 1. การใช้อุปกรณ์อย่างถูกต้องเป็นคนละเรื่องกับอุปกรณ์ดีหรือไม่ดี

     อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (PPE) มันเป็นคอนเซ็พท์ทางวิศวกรรม มันมาพร้อมกับคู่มือการใช้งาน (work instruction) เสมอ แต่เราจะเห็นตำตาทุกวัน อย่าว่าแต่คนไข้เลย แม้แต่หมอพยาบาลพวกกันเองนี่แหละ ที่ใช้อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคลอย่างไม่ถูกวิธี เช่นใส่มาสก์ไว้ใต้รูจมูก หรือไว้ใต้คาง เอามือขยี้จมูกนอกมาสก์ ถอดมาสก์โดยเอามือขยุ้มเก็บไว้ในเสื้อกาวน์ เป็นต้น ทั้งหมดนี้เป็นคนละเรื่องกับว่าอุปกรณ์ไหนดีไม่ดีนะ และโดยคอนเซ็พท์ทางวิศวกรรมซึ่งเป็นที่มาของอุปกรณ์ทั้งหลาย ความแม่นยำในคู่มือการใช้งานเป็นเรื่องสำคัญที่สุด ก่อนที่จะไปหยิบอุปกรณ์หรือเครื่องมือใดๆมาใช้

     ประเด็นที่ 2. มาสก์ผ้ากับมาสก์ผ่าตัดดีเสียต่างกันแค่ไหน

     ในประเด็นมาสก์ผ้า (cloth mask) กับมาสก์ผ่าตัด (surgical mask) อย่างไหนดีหรือไม่ดีอย่างไรนั้นมีหลักฐานวิจัยระดับสูงของกองทุนวิจัยออสเตรเลียนิวซีแลนด์ ทำไว้ดีมากพอที่จะนำมาตอบคำถามนี้ได้อย่างเต็มปากเต็มคำเลยทันที [1] งานวิจัยนี้ทำในโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ 14 แห่ง กับแพทย์พยาบาลและเจ้าหน้าที่รพ. 1607 คน โดยจับฉลากสุ่มตัวอย่างเลือกวอร์ดที่ลักษณะงานต้องสวมมาสก์ว่าวอร์ดไหนรพ.ไหนจะได้ใช้มาสก์แบบผ้า วอร์ดไหนจะได้ใช้มาสก์ผ่าตัดมาตรฐาน ทำการวิจัยติดต่อกันนาน 4 สัปดาห์ โดยเอาอัตราป่วยแบบไข้หวัดใหญ่ที่พิสูจน์เชื้อไวรัสในห้องแล็บได้เป็นตัวชี้วัด สรุปผลวิจัยได้ว่าการติดเชื้อของแพทย์และพยายาบาลเกิดขึ้นในกลุ่มที่ใช้มาสก์ผ้ามากกว่าเมื่อใช้มาสก์ผ่าตัดมาตรฐานอย่างมีนัยสำคัญ อีกทั้งการวิจัยการหลุดเข้าไป (penetration) ของเม็ดอนุภาคก็พบว่าเกิดได้ถึง 97% เมื่อใช้มาสก์ผ้า และ 44% เมื่อใช้มาสก์ผ่าตัดมาตรฐาน

     อนึ่ง ผมขอตั้งข้อสังเกตนอกประเด็นอย่างหนึ่งจากงานวิจัยนี้นะ ว่าแม้จะใช้มาสก์ผ่าตัดมาตรฐาน เม็ดอนุภาคก็ยังหลุดเข้าไปได้ถึง 44% ซึ่งผมเดาเอาในฐานะคนที่มีอาชีพใส่มาสก์มาเกือบตลอดชีวิตว่ามันเข้าทางรูโหว่ที่ช่องข้างใต้คางหรือช่องข้างแก้มของผู้สวมใส่นั่นแหละ เพราะการใช้งานอย่างไม่พิถีพิถันเป็นปัญหาสำหรับการใช้อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคลเสมอ ดังนั้นอย่าลืมประเด็นที่ 1.

     ประเด็นที่ 3. มาสก์ผ่าตัดกับ N 95 respirator ดีเสียต่างกันแค่ไหน

     การเอามาสก์ผ่าตัด (surgical mask) มาเปรียบเทียบกับหน้ากากชนิด N 95 respirator อาจจะเป็นการเอาหมามาเปรียบเทียบกับไก่ เพราะมันเป็นของคนละอย่างกัน N 95 นั้นเป็นของที่ใช้ในอุตสาหกรรมและถูกควบคุมคุณภาพอย่างเข้มงวดโดยสถาบันสุขภาพและความปลอดภัยในการทำงานแห่งชาติสหรัฐ (NIOSH) รวมถึงการทำการทดสอบความแนบสนิทกับใบหน้า (fit test) โดยไม่เกี่ยวกับผู้ผลิตเป็นระยะ และการให้ผู้ใช้ทำการทดสอบ fit test ก่อนเข้าปฏิบัติงานในพื้นที่เสี่ยงทุกครั้ง ส่วน surgical mask นั้นเป็นวัสดุการแพทย์ที่อย.สหรัฐ(FDA) เป็นผู้ตรวจและอนุมัติให้ใช้โดยอาศัยข้อมูลวิจัยจากผู้ผลิตทางเดียว ไม่มีการทำ fit test อย่างอิสระ ตัวมาสก์เองเมื่อใส่แล้วมีธรรมชาติที่มีช่องว่างให้ลมผ่านเข้าออกทางตอนล่างของมาสก์และที่ข้างแก้มได้มากบ้างน้อยบ้างตามความรู้สึกอึดอัดของผู้สวม คือถ้าอึดอัดก็ทำโพรงข้างล่างให้โล่งขึ้นโดยตั้งใจบ้างไม่ได้ตั้งใจบ้าง

     งานวิจัยเปรียบเทียบประสิทธิภาพการกรองอนุภาคจากภายนอกระหว่าง surgical mask กับ N 95 respirator ขณะใช้งานอย่างถูกต้อง พบว่า N 95 มีประสิทธิภาพมากกว่าเล็กน้อย (N95 กรองได้ 99.97% surgical mask กรองได้ 95%) [2] แต่งานวิจัยทางคลินิกแบบเมตาอานาไลซีสที่ใช้ตัวชี้วัดสามตัว (คือ 1. การติดเชื้อทางเดินลมหายใจที่ยืนยันด้วยผลแล็บ 2. โอกาสป่วยแบบไข้หวัดใหญ่ 3. อัตราการลาป่วย) พบว่าหน้ากากทั้งสองชนิดให้ผลไม่ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ [3]

     ประเด็นที่ 4. สวมมาสก์ กับไม่สวมมาสก์เลย ต่างกันแค่ไหน โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณีมาสก์ผ้า

     ผมเป็นหมอผ่าตัดจึงรู้ที่มาที่ไปของมาสก์ผ้าดีเพราะมันเกิดขึ้นในห้องผ่าตัดด้วยจุดประสงค์จะป้องกันฝอยละอองจากลมหายใจหรือฝอยน้ำลาย (droplets) ของผู้สวมไม่ให้หกเรี่ยราดหรือกระเด็นออกไปแปดเปื้อนข้างนอก เรื่องเริ่มเมื่อประมาณปี (ค.ศ.) 1900 มีรายงานตีพิมพ์ว่าผู้ป่วยเข้าผ่าตัดติดเชื้อสะเตร๊ป (เชื้อที่ทำให้เจ็บคอ) ซึ่งเป็นเชื้อชนิดเดียวกับที่อยู่ในคอของหมอผ่าตัด [4] ตั้งแต่นั้นมาจึงมีคำแนะนำ (แต่ไม่บังคับ) ให้หมอผ่าตัดสวมผ้าปิดจมูก (ซึ่งสมัยนั้นจนถึงสมัยที่ผมเป็นนักเรียนแพทย์ มาสก์ทำจากผ้าทั้งนั้น เป็นผ้าลินินบ้าง ผ้าฝ้ายบ้าง ผ้าก๊อซบ้าง) และต่อมาในปี 1981 ก็มีงานวิจัยวางจานเพาะเลี้ยงเชื้อแบคทีเรียไว้ที่ปลายเตียงผ่าตัด [5] แล้วก็พบว่าเชื้อที่ลงมาในจานเพาะไม่มีเลยที่จะมาจากคนวงนอก มีแต่มาจากคนวงใน หมายถึงคนที่ฟอกมือใส่ถุงมือเข้าผ่าตัดเท่านั้น ไม่มีเลยที่จะมาจากคนที่มีหน้าที่อยู่วงนอกเช่นคนหยิบข้าวของ แล้วต่อมาในปี 1991 ได้มีการวิจัยกับผู้ป่วย ผ่าตัด 3,088 คน วิธีวิจัยก็คือใครเข้าผ่าตัดสัปดาห์นี้หมอและทีมงานไม่ต้องสวมมาสก์แม้แต่คนเดียว ใครเข้าผ่าตัดสัปดาห์หน้า หมอและทุกคนในห้องผ่าตัดสวมมาสก์หมด สลับกันไปอย่างนี้อยู่ 115 สัปดาห์ พบว่าคนไข้ที่เข้าผ่าตัดสัปดาห์ที่หมอไม่สวมมาสก์ติดเชื้อ 3.5% ขณะที่คนไข้ที่เข้าผ่าตัดวันที่หมอสวมมาสก์ติดเชื้อ 4.7% คือไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ [6] จึงมีคำถามขึ้นมาว่ามาสก์นี้มันเป็นของจำเป็นจริงๆหรือเปล่า หรือว่าเป็นเพียงประเพณีนิยม

     ในช่วงปี 2005-2011 หอสมุดโค้กเรนได้ทำการทบทวนงานวิจัยเรื่องนี้ไปสามครั้ง ทุกครั้งได้ผลสรุปเหมือนกันว่าไม่มีหลักฐานใดๆยืนยันชัดเจนว่าการสวมมาสก์หรือผ้าปิดจมูกในห้องผ่าตัดสัมพันธ์กับการลดอุบัติการณ์ติดเชื้อของคนไข้ [7] และหลัดๆเมื่อปี 2016 นี้เองหอสมุดโค้กเรนก็ได้ทบทวนงานวิจัยเรื่องนี้อีกครั้งหนึ่งแล้วผลก็ยังเหมือนเดิม คือหลักฐานไม่พอที่จะสรุปได้ว่าการที่แพทย์พยาบาลในห้องผ่าตัดสวมมาสก์ทำให้การติดเชื้อของคนไข้ลดลง

     แต่อย่างไรก็ตาม อย่างน้อยการทบทวนงานวิจัยการใช้มาสก์ของเจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่ออกปฏิบัติงานในชุมชนให้ข้อสรุปบ่งชี้ไปทางว่าการสวมผ้าปิดจมูกและการล้างมือลดการติดเชื้อลงได้ [8]

     คำถามของคุณที่ว่าจะสวมมาสก์ผ้าหรือไม่สวมดีนั้น จะตอบได้ง่ายมากเลยหากงานวิจัยของกองทุนวิจัยออสเตรเลียนิวซีแลนด์ที่ผมเล่าข้างบนจะเพิ่มกลุ่มควบคุมที่ไม่ใส่มาสก์ใดๆทั้งสิ้นขึ้นมาอีกหนึ่งกลุ่ม แต่น่าเสียดายที่เขาไม่กล้าแหกประเพณีใส่กลุ่มควบคุมดังกล่าว ไม่งั้นเราคงจะรู้ดำรู้แดงกันไปแล้วว่าการสวมมาสก์ผ้า กับการอยู่เปล่าๆมันแตกต่างกันไหม 

     ณ วันนี้ยังไม่มีหลักฐานใดๆจะมาบอกได้ว่าในแง่ของการป้องกันการติดเชื้อในชุมชน การใส่มาสก์ผ้ากับการไม่ใส่มาสก์เลยอย่างไหนจะดีกว่ากัน ได้แต่เดากันเอาตามความคิดเชิงตรรกะและตามความยึดมั่นถือมั่นในขนบธรรมเนียมประเพณีของแต่ละคน

     ฝ่ายหนึ่งเดาเอาว่าการใส่มาสก์ผ้าต้องดีกว่าอยู่เปล่าๆอยู่แล้ว อย่างน้อยก็ป้องกันคนอื่นไม่ให้ได้ฟองน้ำลายกระเซ็นของเราเหมือนเวลาไอจามแล้วควักผ้าเช็ดหน้ามาปิดได้ทัน อีกทั้งในแง่ของการกรองอนุภาคจากข้างนอกมันก็กรองได้บ้างไม่ใช่กรองไม่ได้เลย 

     อีกฝ่ายหนึ่งเดาเอาว่าการใส่มาสก์ผ้าไม่ดีหรอก อยู่เปล่าๆดีกว่า เพราะใส่มาสก์ผ้าอาจทำให้ติดเชื้อมากขึ้น (เดาเอานะ) ไหนจะความอับชื้นสะสม ไหนจะอัตราการกรองอนุภาคได้ต่ำ 

     ทั้งหมดนี้ล้วนเป็นเพียงการคาดเดา ไม่มีใครรู้ความจริงสักคน พระเจ้าก็ไม่รู้ จนกว่าจะได้มีการทำวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบแบบเจ๋งๆคล้ายๆที่กองทุนวิจัยออสเตรเลียนิวซีแลนด์ทำไปแล้วอีกสักครั้ง แต่คราวนี้ขอกลุ่มควบคุมที่ไม่ได้ใส่มาสก์เลยด้วยนะ

     3. ถามว่าหมอสันต์จะแนะนำคนทั่วไปในเรื่องมาสก์ว่าอย่างไร ตอบว่าให้ท่านอ่านบทความนี้แล้วชั่งน้ำหนักหลักฐาน โดยพิจารณาประกอบกับ “เส้น” และ “เงิน” ที่ท่านมี แล้วใช้ดุลพินิจตัดสินใจเอาเองว่าท่านชอบอย่างไหนก็เลือกทำอย่างนั้นครับ นักวิชาชีพมีหน้าที่ให้ข้อมูลช่วยการตัดสินใจ ไม่มีหน้าที่ตัดสินใจแทนครับ 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. MacIntyre CR, Seale H, Dung TC, Hien NT, Nga PT, Chughtai AA, Rahman B, Dwyer DC, and Wang Q. A cluster randomised trial of cloth masks compared with medical masks in healthcare workers. BMJ Open. 2015; 5(4): e006577. Published online 2015 Apr 22. doi: 10.1136/bmjopen-2014-006577
2. RESPIRATORY PROTECTION: A Comparison of Surgical Masks, Surgical N95 Respirators, and Industrial N95 Respirators. Occupational Health and Safety: May 2014. Accessed on March 7, 2020 at https://ohsonline.com/Issues/2014/05/May-2014.aspx
3. Smith JD, MacDougall CC, Johnstone J, Copes RA, Schwartz B, Garber GE. Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks in protecting health care workers from acute respiratory infection: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2016 May 17; 188(8): 567–574. doi: 10.1503/cmaj.150835529
4. Meleney, Stevens: Surg Gynecol Obstet. 1926:43;328-42
5. Mitchell J, Hunt S. Surgical face mask in the modern operating room. A costly and unnecessary ritual? J Hospital Infect 1991:18:239-242
6. Lipp, Allison, Edwards. Disposable surgical face mask. A systemic review. Canadian Operating Room Nursing Journal. 2005:23(3);20-38
7. Vincent M1, Edwards P. Disposable surgical face masks for preventing surgical wound infection in clean surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 26;4:CD002929. doi: 10.1002/14651858.CD002929.pub3.
8. MacIntyre, CR; Chughtai, AA (9 April 2015). “Facemasks for the prevention of infection in healthcare and community settings”. BMJ (Clinical Research Ed.). 350: h694.