เรียน อ.สันต์

รบกวนสอบถามอาจารย์ค่ะ หนูเป็นแพทย์ค่ะ อายุ53ปี routine check upทุกปีมานาน 10 กว่าปีแล้วค่ะ ที่จะถามคือ CBC -​มี WBC ต่ำมากตลอดค่ะ 2100-3200, ANC 1200-1700, RBCปกติ,​ Plt. low normal 170,000-200,000, blood smear morphology ปกติค่ะ (แนบผลcbcให้ดูเป็นตัวอย่างบางปีนะคะ)​ สุขภาพดีแข็งแรงค่ะ สส.นน.-ปกติ แทบไม่ค่อยเป็นหวัดหรือติดเชื้อง่ายค่ะ 10 กว่าปีก่อนเคยเจาะเลือด work up เพิ่มเติมที่จุฬา (hemato) ผลปกติค่ะ หลังจากนั้นก็ f/u ทุกปีมาตลอด (ไม่ได้ทานยาหรืออาหารเสริมอะไรก่อนจะมีwbcต่ำนะคะ) คิดเองว่าที่ wbc ต่ำน่าจะเป็น normal variants ค่ะ แต่ลองเสิร์จข้อมูลดูเองก็ไม่ค่อยเจอเท่าไหร่ค่ะ เลยอยากสอบถามอาจารย์ว่ามีคนเป็นแบบนี้เยอะไหมคะและมีอะไรต้องระวังเป็นพิเศษไหมคะ

ขอบคุณ​มากค่ะ​

พญ. …

………………………………………………………………

ตอบครับ

     ปัญหาที่คุณหมอยกมานี้ คนไข้เขาก็มีปัญหากันเป็นประจำ ผมเองเคยส่งคนไข้ไปเจาะตรวจไขกระดูกสองรายเพราะไม่สบายใจเรื่องเขาเม็ดเลือดขาวต่ำระดับสองพันต้นๆ แต่ผลการเจาะตรวจไขกระดูกก็ไม่มีอะไรผิดปกติ ดังนั้นค่าปกติของเม็ดเลือดขาวที่วงการแพทย์วางไว้ที่ไม่ให้ต่ำกว่า 4,000 นั้นผมว่ามันน่าจะต้องเปลี่ยน ที่ผมว่านี่ไม่ได้ว่าเอาลอยๆนะ แต่มันม​ีหลักฐานวิจัยหลายชิ้นที่บ่งชี้ว่าค่าปกตินี้มันให้ไว้สูงเกินไปจนไม่มีประโยชน์อะไร ตัวอย่างเช่น เมื่อสามสี่ปีก่อนมีงานวิจัยใหญ่อยู่คู่หนึ่งให้ผลเหมือนกัน คืองานวิจ้ย CALIBER ที่อังกฤษ และงานวิจัย PREDICT ที่นิวซีแลนด์ ทั้งสองงานนี้มุ่งดูความสัมพันธ์ระหว่างจำนวนเม็ดเลือดขาวกับอัตราตายรวมในคนผู้ใหญ่จำนวนนับรวมสองงานวิจัยก็เป็นล้านคน และตามกันนาน 5-8 ปี ผมเอากร๊าฟที่ได้จากสองงานวิจัยนี้มาลงให้คุณหมอดูด้วย เส้นจุดไข่ปลาคือพวกเม็ดเลือดขาวสูงผิดปกติ เส้นแดงคือพวกเม็ดเลือดขาวต่ำกว่าปกติ ส่วนเส้นขีดต่อขีดคือพวกเม็ดเลือดขาวปกติ ผลที่ได้จะเห็นว่าพวกเม็ดเลือดขาวสูงกว่าปกตินั้นอัตราตายสูงขึ้นกว่าพวกเม็ดเลือดขาวปกติชัดเจนแน่นอน แต่พวกเม็ดเลือดขาวต่ำกว่าปกตินั้นอัตราตายกลับไม่ได้ต่างจากพวกระดับเม็ดเลือดขาวปกติอย่างมีนัยสำคัญเลย นี่ขนาดนับรวมคนที่เป็นโรคเจ๋งๆเหน่งๆอย่างเอดส์และมะเร็งไขกระดูกแล้วด้วยนะอัตราตายยังไม่ต่างจากคนที่เม็ดเลือดขาวปกติเลย ดังนั้นพูดง่ายๆว่าจากสองงานวิจัยนี้นัยสำคัญของเม็ดเลือดขาวต่ำนั้นจริงๆแล้วไม่มี เหมือนกับสมัยหนึ่งที่แพทย์ชอบบอกคนไข้ว่าเป็นโรคความดันเลือดต่ำโดยที่เราก็รู้ๆกันอยู่ว่านัยสำคัญของโรคความดันเลือดต่ำนั้นจริงๆแล้วไม่มี

     อีกอย่างหนึ่งมันมีประเด็นของชาติพันธ์และพันธุกรรมด้วย สมัยที่ผมเป็นศัลยแพทย์เยี่ยมเยือนที่โรงพยาบาลบริกแฮมแอนด์วีแมน (สหรัฐฯ) ถ้าคนไข้ผู้หญิงผิวสีมาแอ็ดมิทแล้วมีเม็ดเลือดขาวต่ำผิดปกติ หมายความว่า absolute neutrophil count (ANC) ต่ำกว่า 1,500 หากไม่มีอาการอะไรบ่งชี้จะไม่มีการสืบค้นเพิ่มเติมอะไรให้ยุ่งยากทั้งสิ้น เพียงแค่เขียนคำวินิจฉัยห้อยไว้ในลำดับท้ายๆว่า “เม็ดเลือดขาวต่ำตามชาติพันธ์” หรือ Benign Ethnic Neutropenia ก็เป็นที่รู้กันว่าโอแล้ว ซึ่งงานวิจ้ยหลายแหล่งก็ยืนยันไปทางเดียวกันว่าคนผิวสี (อัฟริกัน) และคนตะวันออกกลางเป็นแบบนี้เสีย 25% to 50% 

     แต่ตราบใดที่วงการแพทย์ยังไม่เปลี่ยนมาตรฐานค่าปกติของเม็ดเลือดขาว ถ้ามีคนไข้เม็ดเลือดขาวต่ำมาผมก็ยังคงต้องส่งตรวจเพิ่มเติมสืบค้นไปตามสูตรแม้จะรู้ว่าทำให้คนไข้เจ็บตัวฟรีก็ต้องทำ วิธีที่ผมใช้อยู่ทุกวันนี้เมื่อมีคนไข้เม็ดเลือดขาวต่ำมาเข้ามือ คือ

     1. ผมจะเริ่มด้วยการค้นหายาที่มีผลกดเม็ดเลือดขาวก่อน ถ้าเจอก็หาเรื่องหยุดยานั้นเสีย ตัวที่ผมเพ่งเล็งมากเป็นพิเศษตามลำดับไหล่ก็คือกลุ่ม 

     1.1 ยาแก้ปวดแก้อักเสบข้อ (NSAID) 

     1.2 ยาปฏิชีวนะ ทั้งกลุ่ม pennicillin (รวมทั้ง Amoxyl) กลุ่ม tetracyclin (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง minocyclin และกลุ่ม metronidazole 

     1.3 ยารักษาความดันเลือดสูง เช่น ACE inhibitor ความจริงยารักษาความดันเลือดสูงเกือบทุกตัวรวมทั้งยาขับปัสสาวะล้วนส่งผลต่อจำนวนเม็ดเลือดขาว แม้ว่าไม่มีตัวไหนรุนแรงมากก็ตาม

     1.4 ยาลดกรดในกระเพาะ เช่น cimetidine และยาลดการหลั่งกรดเช่น omeprazole

     1.5 ยาแก้แพ้ antihistamine

     1.6 ยาต้านไวรัส ไม่ว่าจะใช้รักษาตับอักเสบหรือรักษาเริม หรือแม้กระทั่งรักษาไข้หวัดใหญ่

     1.7 ยาต้านซึมเศร้า เช่นยา bupropion

     1.8 ยาจิตเวช เช่นยา clozapine

     1.9 ยาต้านไทรอยด์ ทั้ง tapazol และ PTU

     1.10 ยากันชัก เช่น Sodium valproate 

     1.11 ยากดภูมิคุ้มกัน เช่น cyclosporine และ steroid

     1.12 ยาเคมีบำบัดทุกตัว

     2. ถ้าคนไข้ไม่ได้กินยาอะไรที่กดเม็ดเลือดขาวเลย ผมก็จะซักประวัติตรวจร่างกายหาโรคที่ชอบทำให้เม็ดเลือดขาวต่ำไปทีละกลุ่ม ตั้งแต่

     2.1 โรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง โดยเฉพาะ SLE และข้ออักเสบรูมาตอยด์

     2.2 โรคติดเชื้อไวรัสต่างๆ โดยเฉพาะไวรัสไข้เลือดออกและไวรัสเอ็ชไอวี

     2.3 โรคติดเชื้อรุ่นโบราณที่ยังมีอยู่ เช่นวัณโรค มาเลเรีย ไทฟอยด์ ริกเก็ตเซีย และถ้ามาจากเมืองนอกก็ดูโรคไลม์ (Lyme disease) ด้วย 

     2.4 โลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงโต (megaloblastic anemia) จากขาดวิตามินบี.12 หรือโฟเลท

     2.5 มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Hodgkin’s lymphoma)

     ถ้าไล่โรคทั้งห้ากลุ่มแล้วไม่ได้เบาะแสอะไร ผมก็จะถือโอกาสโบ้ย โดยส่งผู้ป่วยไปปรึกษาแพทย์ด้านโลหิตวิทยาเพื่อให้เขาไปปวดหัวเอาเองว่าจะเจาะตรวจไขกระดูกหรือเปล่า เพราะผมทำงานอยู่ในโรงพยาบาลเอกชน หากมีอะไรควรปรึกษาแล้วไม่ปรึกษา พอเรื่องแดงถึงศาลขึ้นมาผมจะเอาตัวไม่รอด ทั้งๆที่รู้ว่าการส่งปรึกษาพร่ำเพรื่อจะทำให้ผู้ป่วยเสียเงินเสียเวลาและอาจเจ็บตัวมากเกินจำเป็น แต่ก็ต้องทำเพื่อป้องกันตัวเองไว้ก่อน (ฮิ ฮิ ขอโทษ พูดตรงเกินไปหรือเปล่านี่) ดังนั้นผมเองก็ลุ้นอยู่เหมือนกันว่าจะมีใครลุกขึ้นมาสังคายนะค่าปกติของเม็ดเลือดขาวเสียที แบบว่าถ้าร่นค่าปกติตัวล่างจาก 4,000 ลงมาเป็น 2,000 ได้นี่ โห คราวนี้ชีวิตหมอประจำครอบครัวอย่างหมอสันต์จะสบายขึ้นเยอะเลย ลุ้นไปงั้นแหละทั้งๆที่รู้ว่าอีกยี่สิบปีข้างหน้าก็ไม่มีใครเปลี่ยนค่าปกตินี้หรอก เพราะห้าสิบปีที่ผ่านมาวงการหมอโลหิตวิทยาไม่เคยเปลี่ยนค่าปกติของแล็บใดๆเลย ไม่เหมือนวงการหมอหัวใจซึ่งชอบหาเรื่องประชุมสัมนานานาชาติเปลี่ยนค่าปกติและเปลี่ยนคำแนะนำเวชปฏิบัติ (guidelines) ต่างๆกันเป็นว่าเล่นแทบจะปีเว้นปี เดี๋ยวทางยุโรปเปลี่ยน เดี๋ยวทางอเมริกาเปลี่ยน เปลี่ยนไปแล้วบางทีก็เปลี่ยนกลับมาใหม่ เปลี่ยนไปเปลี่ยนมาจนพวกกันเองก็จำไม่ได้ว่าค่าปกติหรือคำแนะนำครั้งสุดท้ายยอมรับกันที่เท่าไหร่ หิ..หิ โชคดีนะที่สมัยนี้มีโควิด19 ซึ่งจะช่วยทำให้คำแนะนำเวชปฏิบัติของหมอหัวใจนิ่งขึ้นบ้างเพราะไปประชุมกันไม่ได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. : Shah AD, Thornley S, Chung S-C, et al. White cell count in the normal range and short-term and long-term mortality: international comparisons of electronic health record cohorts in England and New Zealand. BMJ Open 2017;7: e013100. doi:10.1136/bmjopen-2016-013100

2. Reich D, Nalls MA, Kao WH, et al. Reduced neutrophil count in people of African descent is due to a regulatory variant in the Duffy antigen receptor for chemokines gene. PLoS Genet. 2009;5(1):e1000360. doi:10.1371/journal.pgen.1000360