เรียน   นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
กระผม นาย …. ผู้สื่อข่าวจากศูนย์ข้อมูลข่าวสืบสวนเพื่อ… หรือ …. กระผมได้อ่านบทความ “เรื่องอื้อฉาวเกี่ยวกับยาต้านซึมเศร้า (antidepressant)” ของท่าน แล้วพบข้อมูลที่น่าสนใจทั้งนี้ กระผมอยากเรียนถามถึงคำขยายความข้อความดังต่อไปนี้ เพื่อนำไปใช้ประโยชน์ในอนาคตครับ

“…สิ่งที่บริษัททำไปนั้นชอบด้วยจริยธรรมและกฎหมายทุกประการ การที่บริษัทไม่ตีพิมพ์ผลวิจัยที่เป็น negative RCT นั้นเพราะว่างานวิจัยเหล่านั้นมีข้อบกพร่องในกระบวนการวิจัย..”

และ

     “…ตามกฎหมาย การจะอนุมัติให้นำยาใดออกใช้ ต้องมีงานวิจัยว่าได้ผล (positive RCT) อย่างน้อยสองงานขึ้นไป ก็อนุมัติได้ ทาง FDA อนุมัติใช้ไปตามตัวบทกฎหมาย ส่วนที่ข้อมูลที่ส่งมามี negative RCT จำนวนมากนั้น FDA ไม่ได้ใช้ประกอบการพิจารณา เพราะตัวบทกฎหมายไม่ได้บังคับให้ใช้ข้อมูล negative RCT มาประกอบการพิจารณา”

ขอขอบคุณล่วงหน้าครับ

………………………………………

ตอบครับ

     ก่อนจะตอบคำถามของผู้สื่อข่าวท่านนี้ คำถามนี้สืบเนืื่องมาจากบทความเก่าของผม เรื่องอื้อฉาวเกี่ยวกับยาต้านซึมเศร้า ที่ผมเขียนไว้นาน 4 ปีมาแล้ว และเพื่อความง่ายต่อการเข้าใจของท่านผู้อ่านทั่วไปผมขออธิบายศัพท์เพื่อให้ท่านผู้อื่นได้เข้าใจเรื่องไปด้วยนะครับ

     negative RCT แปลว่าผลวิจัยสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบที่ได้ผลสรุปสุดท้ายว่ายาจริงกับยาหลอกกินแล้วให้ผลไม่ต่างกัน ซึ่งจะมีผลทำให้ขายยาไม่ได้

     positive RCT แปลว่าผลวิจัยสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบที่ได้ผลสรุปสุดท้ายว่ายาจริงกินแล้วได้ผลดีมากกว่ายาหลอกชัดเจน ซึ่งจะมีผลทำให้ขายยาได้

     คำถามของคุณเป็นคำถามเจาะเข้าไปถึงไส้ในของกระบวนการวิจัยและกฎหมายที่เกี่ยวของในวงการแพทย์ของอเมริกา ซึ่งเป็นเรื่องที่คนนอกไม่ค่อยได้ล่วงรู้หรือสนใจ ผมเองไม่แน่ใจว่าการตอบคำถามของคุณจะมีประโยชน์อะไรสำหรับคนทั่วไปหรือเปล่า แต่ผมก็จะตอบเพราะว่าผมถือหลักว่าถ้าใครอ่านบทความที่ผมเขียนไปแล้วไม่เข้าใจมันเป็นความบกพร่องของผม ผมต้องตอบเสริมจนเข้าใจ ทั้งนี้คำตอบนั้นต้องไม่ถึงกับทำให้ผมได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ

    ก่อนอื่นคุณต้องเข้าใจปูมหลังที่เกี่ยวข้องบางประการ คือ

    ประการที่ 1. การใช้กฎบัตรกฎหมายในอเมริกา หากคุณดูหนังบ่อยๆคุณก็จะเข้าใจ ว่าการเล่นเชิงในกฎหมายของฝรั่งนั้นเขาเล่นกันตามตัวหนังสือ (play by book) โดยไม่ยอมให้มีการผิดกติกา กติกามีอยู่ว่าห้ามโกหก ดังนั้นสิ่งที่พูดออกมาต้องเป็นความจริง จะโกหกไม่ได้ แต่กติกาไม่ได้บังคับว่าต้องพูดความจริงให้หมด ดังนั้นทุกคนมีสิทธิพูดความจริงเพียงส่วนเดียวได้ นี่เป็นการเล่นกันตามตัวหนังสือ และก็เล่นกันแบบนี้เป็นประจำแทบทุกงาน

     ประการที่ 2. ในการวางแผนการวิจัยโดยเฉพาะการวิจัยที่สนับสนุนโดยสปอนเซอร์รายใหญ่เพื่อหวังนำผลวิจัยไปสนับสนุนการขายสินค้านั้น จะมีการวางแผนที่ซับซ้อนมาก ถ้าเป็นภาษาสนุ๊กเกอร์ก็คือจะมีการวางสนุ๊กกันไว้หลายชั้น เพื่อเปิดทางถอยให้กับสปอนเซอร์ในกรณีงานวิจัยนั้นมีผลลบต่อการขายสินค้า ลูกเล่นหนึ่งที่นิยมกันคือการซ่อน “ข้อบกพร่อง” ของการวิจัยไว้ในการออกแบบการวิจัย เมื่อใดก็ตามที่งานวิจัยนี้จะมีผลลบต่อการขายสินค้าก็จะมีนักวิชาการโผล่ขึ้นมาจากมุมโน้นมุมนี้ของโลกลุกขึ้นมาชี้ข้อบกพร่องของการออกแบบงานวิจัยแบบเนียนๆใสๆ ยังผลให้งานวิจัยนั้นถูกลดอันดับความเชื่อถือหรือไร้น้ำหนักไปในทันที

     ประการที่ 3. ในเรื่องจริยธรรมและกฎหมายการวิจัย หากผู้วิจัยทำวิจัยไปแล้วมาพบภายหลังว่าการออกแบบการวิจัยก็ดี การดำเนินการวิจัยก็ดี มีความบกพร่องจะด้วยเหตุใดก็ตาม เป็นจริยธรรมการวิจัยที่ผู้วิจัยไม่ควรตีพิมพ์ผลวิจัยนั้น หมายความว่าก็ในเมื่อมันเป็นงานวิจัยที่บกพร่อง การตีพิมพ์ก็จะมีผลเหมือนการโกหกต่อวงการแพทย์ จึงไม่ควรตีพิมพ์

     ประการที่ 4. กฎหมาย FDA ให้ราคางานวิจัยแบบ positive RCT มากที่สุด โดยกำหนดว่าหากมีผลวิจัยระดับนี้ออกผลมาสอดคล้องต้องกันแค่สองงานวิจัยขึ้นไปก็ให้ถือว่าสิ่งที่สรุปตรงกันนั้นเป็นความจริงแท้แน่นอนในทางวิทยาศาสตร์ ให้อนุมัติให้ขายยาหรือสินค้านั้นได้เลย

    ประการที่ 5 กฎหมาย FDA บังคับให้ผู้ผลิตยาส่งผลวิจัยทั้งหมดที่ตัวเองทำไม่ว่าจะได้ผลแบบ positive หรือ negative ก็ต้องแจ้ง FDA เพื่อทราบ นี่เป็นเหตุผลที่บริษัทส่งผลวิจัย negative RCT ให้แก่ FDA ทั้งๆที่บริษัทไม่อยากให้ใครรู้หรอกว่ามีผลวิจัยแบบ negative อยู่ด้วย และเป็นเหตุให้เรื่องนี้แดงขึ้นมา เพราะพวกอาจารย์ที่ฮาร์วาร์ดได้อาศัยสิทธิพลเมืองตามกฎหมายอีกฉบับหนึ่งบังคับให้ FDA เปิดเผยข้อมูลผลวิจัยทั้งหมด เรื่องจึงแดงขึ้น

    เอาละทีนี้มาตอบคำถาม

    1. ถามว่าตรงที่ผมเขียนว่า “…สิ่งที่บริษัททำไปนั้นชอบด้วยจริยธรรมและกฎหมายทุกประการ การที่บริษัทไม่ตีพิมพ์ผลวิจัยที่เป็น negative RCT นั้นเพราะว่างานวิจัยเหล่านั้นมีข้อบกพร่องในกระบวนการวิจัย..” หมายความว่าอย่างไร ตอบว่างานวิจัยที่ผลเป็น negative RCT (ซึ่งจะทำให้ขายยาไม่ได้นั้น) มันเป็นงานวิจัยที่บริษัทรายงานว่าเขามาค้นพบในภายหลังว่ามันมีความบกพร่องในการออกแบบงานวิจัย บริษัทจึงถือว่างานวิจัยนี้เป็นโมฆะ เพราะออกแบบการวิจัยมาไม่ดี บริษัทจึงไม่ตีพิมพ์ เพราะบริษัทเคร่งครัดต่อจริธรรมการวิจัย นี่คือเรื่องเบื้องหน้าอย่างเป็นทางการของการไม่ตีพิมพ์ผลวิจัยที่จะทำให้ขายยาไม่ได้

     ส่วนเรื่องเบื้องหลังที่ว่าลิงงี่เง่าที่ไหนมาออกแบบงานวิจัยระดับนี้ให้มีความบกพร่องได้นั้น เป็นความจริงส่วนที่ไม่มีใครยอมพูดถึง และกฎหมายก็ไม่บังคับให้พูด เพราะกติกามีว่าทุกคนต้องพูดความจริงก็จริงอยู่ แต่ไม่บังคับให้ต้องพูดความจริงทั้งหมด ผมเข้าใจว่าถ้ากฎหมายบังคับให้ทุกคนพูดความจริงทั้งหมดที่ทุกคนรู้ มันก็คงยุ่งเหมือนกัน อย่างเช่นเมื่อคืนนี้ไปนอนกับใครมาก็ต้องพูดด้วยมันจะยุ่งไหมละครับ หิ หิ ขอโทษ นอกเรื่อง

    คำถามนี้ผมอธิบายได้แค่นี้แหละ คุณจะเก็ทหรือไม่เก็ทก็สุดแต่บุญกรรมแล้วละครับ

    2. ถามว่าที่ผมเขียนว่า  “…ตามกฎหมาย การจะอนุมัติให้นำยาใดออกใช้ ต้องมีงานวิจัยว่าได้ผล (positive RCT) อย่างน้อยสองงานขึ้นไป ก็อนุมัติได้ ทาง FDA อนุมัติใช้ไปตามตัวบทกฎหมาย ส่วนที่ข้อมูลที่ส่งมามี negative RCT จำนวนมากนั้น FDA ไม่ได้ใช้ประกอบการพิจารณา เพราะตัวบทกฎหมายไม่ได้บังคับให้ใช้ข้อมูล negative RCT มาประกอบการพิจารณา..”  ตอบว่าเอ..เนื้อถ้อยกระทงความที่ผมเขียนมันก็ชัดอยู่แล้วนะ คือกรรมการ FDA เถรตรงอนุมััติให้เอายาออกขายได้เพราะมีผลวิจัยระดับ positive RCT ว่ายาได้ผลดีกว่ายาหลอก สองงานขึ้นไป ก็เป็นหลักฐานที่มากพอตามกฎหมายกำหนดแล้ว จึงอนุมัติได้ เป็นการเล่นตรงตามตัวบท แม้ว่าบริษัทยาจะส่งผลวิจัยที่มีผล negative RCT ตามมาแจ้งเพื่อทราบด้วยก็ตาม คณะกรรมการก็ไม่สน เพราะกฎหมายไม่ได้บังคับให้เอาผลวิจัยที่ได้ผลแบบ negative RCT มาร่วมพิจารณาด้วย นั่นเป็นเรื่องเบื้องหน้า

     หมายเหตุ. สาเหตุที่กฎหมายไม่ได้บังคับให้เอาผลวิจัยแบบ negative RCT มาร่วมพิจารณาด้วยก็เพราะหลักสถิติการวิจัยมีอยู่ว่างานวิจัยเรืื่องเดียวกัน ถ้ามีทั้งงานวิจัยที่ได้ผล positive และที่ได้ผล negative ให้เชื่อถืองานวิจัยที่ให้ผล positive มากกว่าที่ให้ผล negative ทั้งนี้เป็นเรื่องของนัยสำคัญทางสถิติ ซึ่งสามารถกลายจาก negative เป็น positive ขึ้นมาได้หากขยายจำนวนผู้ป่วยที่เข้าร่วมวิจัย (n) ให้ใหญ่ขึ้นหรือมีจำนวนมากขึ้น

   ส่วนเรื่องเบื้องหลังที่ว่าทำไมกรรมการ FDA เมื่อได้รับผลวิจัยทั้ง positive และ negative แล้วไม่เฉลียวใจลองเอาข้อมูลทั้งหมดมายำรวมกันเพื่อทำวิจัยแบบเมตาอานาไลซีสดูว่าหากขยายฐานผู้เข้าร่วมวิจัย (n) ให้ใหญ่ขึ้นแล้วผลมันจะเป็นอย่างไร ซึ่งเป็นเรื่องที่ทำกันเป็นสากลและทำกันได้ง่ายๆ ทำไมไม่เฉลียวใจ ทำไมไม่ทำ อันนี้เป็นคำถามที่ไม่มีใครตอบได้หรอกครับ เพราะคนที่จะตอบได้ก็มีแต่ตัวกรรมการ FDA และหรือคนของฝ่ายบริษัทเฉพาะรายที่มีเจโตปริยญาณสามารถอ่านใจกรรมการ FDA ออกล่วงหน้าได้เท่านั้น

    หิ หิ ผมเขียนมากไปหน่อยแล้วนะเนี่ย แต่เชื่อว่าคงไม่ถึงกับนำไปสู่การบาดเจ็บที่ศีรษะ เพราะเราพูดถึง FDA ของประเทศสหรัฐฯ ไม่ใช่ของประเทศสารขันฑ์ แต่ถึงยังไงก็รีบจบดีกว่า

    ปล. ขอแถมอีกหน่อย เมื่อสองวันก่อนภรรยาเขาเปิดไอแพดฟังรายการสุทธิชัย หยุ่น สัมภาษณ์คนไทยที่อยู่ฟลอริด้ามานานหลายสิบปีเรื่องพายุถล่มฟลอริด้า แล้วก็เลยพูดกันไปถึงโดนัลด์ ทรัมป์ และการโกงกินกันในอเมริกา ผมได้ยินคนไทยท่านนั้นพูดว่า

     “..ที่อเมริกานี่ มันโกงกินกันเสียยิ่งกว่าที่เมืองไทยหลายเท่านะครับ คุณสิทธิชัย”

    ฮ่า ฮ่า ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์