เรียนอาจารย์ นพ.สันต์  ใจยอดศิลป์ ที่เคารพ
สวัสดีครับอาจารย์ ผมขอรบกวนขอคำแนะนำเรื่องการฉีดวัคซีน Pneumococcal ครับ ตามความเข้าใจของผมที่อ่านไกด์ไลน์ CDC ถ้าคนไข้เป็น Immunocompetent host ที่มี risk เช่น alcoholism , chronic heart,lung,liver disease. Smoking, DM ช่วงอายุ 19-64 ปี เค้าแนะนำฉีด PPSV23 ตัวเดียว
1. ตรงนี้อยากถามความเห็นอาจารย์ว่าในคนไทยอาจารย์เห็นด้วยไหมครับ
2. ถ้าคนไข้ขอฉีด PCV13 จะมีผลเสียไหมครับนอกจากสิ้นเปลือง
3. และถ้าตัดสินใจฉีด 2 ตัว อ.เห็นว่าควรฉีดตัวไหนก่อนครับ เห็นตามไกด์ไลน์ ให้ฉีด PCV13 ก่อนแล้วตามด้วย PPSV23 อีก1ปี ในคนไข้อายุมากกว่า 65 ปี
4. แต่ถ้าคนไข้อายุน้อยกว่า 65 ไม่ได้แนะว่าต้องทำยังไง (เพราะเค้าแนะนำฉีดตัวเดียว) ผมอ่านแล้วก็ยังงงๆ เห็นอาจารย์เคยตอบจดหมายเรื่องนี้ครับ
จากหมอ gp ครับ

……………………………………………………….

ตอบครับ

     1. ถามว่าหมอสันต์เห็นด้วยไหม กับคำแนะนำการฉีดวัคซีนของกรรมการวัคซีนแห่งชาติสหรัฐ (ACIP) ที่เพิ่งออกใหม่เมื่อปีกลาย ในประเด็นที่ว่าในคนไข้อายุ 65 ปีขึ้นไปให้เลิกฉีดวัคซีนสองอย่างควบ (PCV13+PPSV23) เสีย เหลือฉีดแต่ PPSV23 ตัวเดียว ตอบว่าเห็นด้วยอย่างยิ่งครับ เพราะวัคซีนยิ่งฉีดน้อยที่สุดยิ่งดี ข้อมูลใหม่ก็ชัดเจนว่านับตั้งแต่ฉีดวัคซีนสองตัวควบมาหลายปี อุบัติการติดเชื้อปอดบวมไม่ได้ลดลงไปกว่าสมัยฉีดตัวเดียวเลย แล้วจะฉีดควบต่อไปทำพรือละครับ

     2. ถามว่าถ้าคนไข้ขอฉีด PCV13 ควบด้วยจะมีผลเสียไหมครับนอกจากสิ้นเปลือง ตอบว่านอกจากเปลืองเงินแล้วไม่มีผลเสียอะไรครับ เพราะงานวิจัยก่อนหน้านี้ที่ทำที่เนเธอร์แลนด์สมัยปี 2014 ที่เป็นที่มาของการฉีดสองวัคซีนควบ ผลวิจัยก็ชัดแล้วว่าความเสี่ยงไม่ได้ต่างกันระหว่างฉีดตัวเดียวกับสองตัว ถ้าไม่นับว่าฉีดสองตัวเจ็บแขนมากกว่าฉีดตัวเดียว

     3. ถามว่าถ้าตัดสินใจฉีด 2 ตัว หมอสันต์เห็นว่าควรฉีดตัวไหนก่อน ตอบว่าควรฉีด PCV13 ก่อนครับ แล้วอีกหนึ่งปีหลังจากนั้นค่อยฉีด PPSV 23 เพราะมีแต่งานวิจัยการฉีดแบบนี้ที่สร้างภูมิคุ้มกันได้ดี ส่วนงานวิจัยการฉีดแบบอื่นยังไม่มี

     4. ถามว่าทำไมคนไข้อายุน้อยกว่า 65 จึงไม่มีคำแนะนำว่าต้องทำยังไง ตอบว่าในคนทั่วไปที่อายุน้อยกว่า 65 ปีไม่มีการแนะนำให้ฉีดวัคซีนปอดบวมเลยมาแต่ไหนแต่ไรแล้วนะครับ ยกเว้นคนมีภูมิคุ้มกันโรคผิดปกติ (immuno-incompetent) ซึ่งแนะนำให้ฉีดควบทั้งสองตัวโดยไม่คำนึงถึงอายุ

     ผมตอบคำถามคุณหมอหมดแล้วนะ คุณหมอมีความรู้ดี และติดตามความรู้ใหม่ๆดีมาก ผมขอชม ไหนๆคุณหมอเขียนมาก็ดีแล้ว เพราะหมอไทยส่วนใหญ่ยังไม่รู้เลยว่า ACIP ได้เปลี่ยนคำแนะนำให้เลิกฉีดวัคซีนปอดบวมสองตัวควบไปแล้ว ดังนั้นในโอกาสที่คุณหมอเขียนมานี้ ผมขอถือโอกาสสรุป update เรื่องนี้ไว้ตรงนี้เสียเลย เผื่อแพทย์และท่านผู้อ่านท่านอื่นที่สนใจ

     ประเด็นผู้สูงอายุเกิน 65 ปีทั่วไป

     วัคซีนปอดบวมมีสองชนิด คือวัคซีนปอดบวมเด็กซึ่งครอบคลุม13 เชื้อ (PCV13) กับวัคซีนปอดบวมผู้ใหญ่ซึ่งครอบคลุม 23 เชื้อ (PPSV23) ซึ่งแต่เดิมเด็กก็ฉีดวัคซีนเด็ก ผู้ใหญ่ก็ฉีดวัคซีนผู้ใหญ่ เราใช้วิธีนี้มาตั้งแต่ปีค.ศ. 2010 ซึ่งก็ง่ายดี

     แต่ในปีค.ศ. 2014 กรรมการวัคซีนแห่งชาติสหรัฐ (ACIP) ได้อาศัยงานวิจัยชิ้นหนึ่งที่เนเธอร์แลนด์ที่สรุปว่าถ้าฉีดวัคซีนทั้งสองอย่างควบความให้คนแก่ (65ปีขึ้นไป) มีความปลอดภัยเท่ากันฉีดอย่างเดียว แต่มีภูมิคุ้มกันเพิ่มมากขึ้น จึงออกคำแนะนำให้ฉีดวัคซีนทั้งสองอย่างควบให้กับผู้สูงอายุ (65ปีขึ้นไป) ตั้งแต่นั้นมา

     จนกระทั่งเมื่อปีกลาย (ค.ศ.2019) กรรมการวัคซีนแห่งชาติสหรัฐตรวจสอบสถิติแล้วพบว่าตั้งแต่ฉีดวัคซีนสองอย่างควบมาหลายปีแล้วก็ไม่เห็นว่าอัตราการป่วยเป็นปอดบวมของผู้คนจะลดลงไปกว่าตอนฉีดอย่างเดียวเลย จึงโหวตให้เลิกแนะนำฉีดวัคซีนสองอย่างควบในผู้อายุ 65 ปีขึ้นไปซะ เหลือฉีดแต่วัคซีนผู้ใหญ่ (PPSV23) อย่างเดียวเป็นรูทีน

     ทั้งนี้มีข้อยกเว้นเฉพาะกรณีคนที่ไม่เคยได้วัคซีน PCV13 มาเลยตั้งแต่เกิด และมีโอกาสติดเชื้อมากกว่าปกติ (เช่นคนแก่ในเนอร์สซิ่งโฮม คนที่เป็นโรคเรื้อรังเช่นโรคหัวใจ โรคปอด โรคตับ โรคเบาหวาน โรคพิษสุราเรื้อรัง คนสูบบุหรี่ หรือคนเป็นหลายโรครวมกัน) ในกรณีพิเศษเช่นนี้หากหมอคิดอยากจะฉีดวัคซีนสองอย่างควบให้ทำการปรึกษากับตัวผู้ป่วยก่อน (Shared clinical decision-making) หากผู้ป่วยเห็นพ้องกับหมอว่าควรฉีดจึงค่อยฉีด

     ในกรณีที่ตัดสินใจร่วมกันได้แน่ชัดแล้วว่าจะฉีดควบ ให้ฉีด PCV13 ก่อน แล้วตามด้วย PPSV23 อีกหนึ่งปีหลังจากนั้น

     ทั้งหมดนี้คือคำแนะนำใหม่ล่าสุดเรื่องการฉีดวัคซีนปอดบวมในผู้ใหญ่ ยอดจะวุ่นวายขายปลาช่อนเลยใช่ไหมครับ เรื่องง่ายๆแท้ๆแต่ทำซะวกไปวนมา คำแนะนำของ ACIP นี้แม้แต่แพทย์ฝรั่งเองอ่านแล้วยังงงและจับมาเขียนต่อกันผิดๆถูกๆเลย คนเขียนคำประกาศนี้ช่างเขียนได้เก่งแท้ น่าจะเอามาเขียนรัฐธรรมนูญจริง..จริ๊ง

     อนึ่ง ผมอยากจะเคลียร์คำพูดอีกสองสามคำซึ่งใช้บ่อยในงานวัคซีนปอดบวมสำหรับผู้ใหญ่ คือเราแบ่งผู้รับวัคซีนออกเป็นสามกลุ่ม คือ

     1. คนผู้ใหญ่ทั่วไป ซึ่งบางทีก็เรียกว่าคนที่ภูมิคุ้มกันปกติ (immuno-competent) ซึ่งจะไม่ฉีดวัคซีนปอดบวมใดๆจนอายุ 65 ปีจึงจะฉีด PPSV23 หนึ่งเข็มแล้วจบ

      2. คนที่ภูมิคุ้มกันปกติ (immuno-competent) แต่มีโอกาสติดเชื้อมาก ได้แก่คนแก่ในเนอร์สซิ่งโฮม คนที่เป็นโรคเรื้อรังเช่นโรคหัวใจ โรคปอด โรคตับ โรคเบาหวาน โรคพิษสุราเรื้อรัง คนสูบบุหรี่ หรือคนเป็นหลายโรครวมกัน จะเป็นประเด็นว่าจะต้องฉีดวัคซีนสองอย่างควบดีไหมเฉพาะคนที่ไม่เคยได้วัคซีน PCV13 ในวัยเด็กมาก่อน (ซึ่งอนุโลมนับรวมคนประวัติวัคซีนไม่ชัดเจนด้วย) ถ้ามีประวัติได้วัคซีน PCV13 ในวัยเด็กชัดเจนมาแล้วจบเลยไม่ต้องฉีดซ้ำ เพราะไม่มีประโยชน์ เฉพาะคนในกลุ่มนี้ที่ไม่เคยได้วัคซีน PCV13 ในวัยเด็กมาเท่านั้นแหละ ที่จะเป็นประเด็นว่าต้องฉีดวัคซีนสองอย่างควบไหม ซึ่งผมแยกเป็นสองกรณีนะ

กรณีที่ 1. หากอายุ 65 ปีขึ้นไป คำแนะนำใหม่บอกชัดแล้วว่าหากอยากจะฉีดวัคซีนสองอย่างควบ คุณหมอต้องคุยกับคนไข้ก่อน ถ้าเขาเอาด้วยจึงจะฉีดได้ ไม่ใช่ฉีดให้เป็นรูทีน เพราะประโยชน์ของการควบวัคซีนตามสถิติในคนอเมริกันฉบับล่าสุดแล้ว..ไม่มีประโยชน์

กรณีที่ 2. หากอายุไม่ถึง 65 ปี ตรงนี้ไม่มีคำแนะนำเป็นการเฉพาะ เพราะไม่มีงานวิจัยเฉพาะกลุ่มนี้ ผมแนะนำให้คุณหมอถือตามวิธีเดียวกับกลุ่มที่ 1 คือถ้าอยากฉีดก็คุยกับเขาก่อน

    3. คนที่มีความเสี่ยงสูงเป็นพิเศษที่จำเป็นต้องได้วัคซีนควบสองอย่าง

     เนื่องจากวัคซีนปอดบวมนี้เป็นวัคซีนเชื้อตาย หมายความว่าแม้คนที่ภูมิคุ้มกันบกพร่องก็ฉีดได้โดยไม่มีโอกาสเกิดป่วยติดเชื้อขึ้นจากวัคซีน ทำให้มีการแยกเอาคนกลุ่มหนึ่งที่มีความเสี่ยงตายจากเชื้อปอดบวมสูงกว่าปกติ ที่จะได้ประโยชน์จากวัคซีนมากเป็นพิเศษออกมาต่างหาก เรียกว่าผู้มีความเสี่ยงสูงเป็นพิเศษ (เป็นคนคนละกลุ่มกับผู้มีความเสี่ยงติดเชื้อมากที่พูดไปข้างต้นนะ) ซึ่งมี 3 สามกรณี คือ

3.1 ผู้มีน้ำไขสันหลังร้่ว (CSF leak) หลังการผ่าตัดหรือหลังอุบัติเหตุ

3.2 ผู้รับการผ่าตัดฝังหูชั้นในเทียม (cochlear implant)

3.3 ผู้มีภูมิคุ้มกันผิดปกติ (immuno-incompetent) ซึ่งหมายความรวมถึง 12 กรณี คือ (1) ไตวายเรื้อรัง (2) ไตรั่ว (3) ภูมิคุ้มกันบกพร่อง (4) ได้ยากดภูมิคุ้มกัน (5) เป็นมะเร็งแพร่กระจาย (6) ติดเชื้อ HIV (7) มะเร็งเม็ดเลือดขาว (8) มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Hodgkin disease) (9) โรค multiple myeloma (10) ผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะมา (11) เกิดมาไม่มีม้าม (12) เป็นโรคพันธุกรรมเม็ดเลือดแดงผิดปกติเช่นทาลาสซีเมีย

     ในผู้มีความเสี่ยงเป็นพิเศษทั้งสามเหล่านี้ คำแนะนำมาตรฐานยังเป็นแบบเดิมไม่เปลี่ยนแปลงตั้งแต่ปีค.ศ. 2014 ถึงปัจจุบัน คือให้ผู้ใหญ่ทุกคนได้รับการฉีดวัคซีนสองอย่างควบโดยไม่คำนึงถึงวัย
 
     อ่านหลักการใช้วัคซีนของแพทย์แล้ว ถ้าท่านจะตำหนิว่าช่างเข้าใจทำเรื่องง่ายๆให้เป็นเรื่องยากๆได้ดีจัง ผมก็ได้แต่เห็นด้วยแต่ก็ไม่รู้จะทำอย่างไร เพราะเป็นแพทย์ ก็ต้องถือตามหลักวิชาที่แพทย์ส่วนใหญ่เขาตกลงกัน แม้มันจะวกวนสับสนวุ่นว่ายหน่อยก็ต้องยอม

ปล.

เพื่อป้องกันความงุนงงทั้งในหมู่แพทย์และผู้รับวัคซีน ผมขอย้ำอีกบางประเด็นว่า

1. ผู้มีภูมิคุ้มกันปกติ (immuno-competent) แต่มีโอกาสติดเชื้อมาก (เช่นคนแก่ในเนอร์สซิ่งโฮม คนที่เป็นโรคเรื้อรังเช่นโรคหัวใจ โรคปอด โรคตับ โรคเบาหวาน โรคพิษสุราเรื้อรัง คนสูบบุหรี่) เป็นคนคนละจำพวกกับกับผู้มีภูมิคุ้มกันผิดปกติ (immuno-incompetent) ซึ่งพวกหลังนี้หมายความถึง 12 กรณี คือ (1) ไตวายเรื้อรัง (2) ไตรั่ว (3) ภูมิคุ้มกันบกพร่อง (4) ได้ยากดภูมิคุ้มกัน (5) เป็นมะเร็งแพร่กระจาย (6) ติดเชื้อ HIV (7) มะเร็งเม็ดเลือดขาว (8) มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Hodgkin disease) (9) โรค multiple myeloma (10) ผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะมา (11) เกิดมาไม่มีม้าม (12) เป็นโรคพันธุกรรมเม็ดเลือดแดงผิดปกติเช่นทาลาสซีเมีย) ทั้งสองพวกนี้ข้อบ่งชี้ในการใช้วัคซีนไม่เหมือนกัน พวกแรกไม่ต้องฉีดวัคซีนควบสองอย่างเป็นรูทีนถ้าจะฉีดตัองนั่งคุยกันก่อน แต่พวกหลังต้องฉีดวัคซีนควบเสมอเป็นรูทีนไม่ว่าอายุเท่าไหร่ ต้องแยกสองพวกนี้ออกจากกันก่อนจึงจะตัดสินใจใช้วัคซีนได้ง่ายขึ้น

2. มาตรฐานใหม่นี้เป็นของคณะกรรมการวัคซีนแห่งชาติสหรัฐ (ACIP) ซึ่งไม่ใช่สถาบันในประเทศไทย

3. สำหรับประเทศไทยวัคซีนปอดบวมเด็ก (PCV13) เป็นวัคซีนแนะนำ (optional vaccine) แต่ไม่ใช่วัคซีนพื้นฐาน (EPI Program) ที่ได้รับการสนับสนุนทางการเงินจากระบบสามกองทุน(สามสิบบาท ประกันสังคม ราชการ) และไม่มีข้อมูลว่าผู้ใหญ่คนไทยได้รับวัคซีน PCV13 มาแล้วกี่เปอร์เซ็นต์ ดังนั้นหากประวัติการได้รับวัคซีนไม่ชัดน่าจะต้องเดาไว้ก่อนว่ายังไม่เคยได้ ซึ่งหากเป็นผู้มีโอกาสติดเชื้อมากขึ้น (เช่นเป็นโรคเรื้อรัง) ก็เข้าเกณฑ์ที่จะต้องนั่งคุยกันว่าจะฉีดวัคซีนสองอย่างควบดีหรือไม่ฉีดดี

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
   
บรรณานุกรม

1. Matanock A, Lee G, Gierke R, Kobayashi M, Leidner A, Pilishvili T. Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine Among Adults Aged ≥65 Years: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019;68:1069–1075. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6846a5external icon.
2. Tomczyk S, Bennett NM, Stoecker C, et al. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among adults aged ≥65 years: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014;63:822–5.