https://www.youtube.com/watch?v=gZelZjRqfjs

สวัสดีครับ

ผม สันต์ ใจยอดศิลป์ นะครับ

คลิปนี้เป็น Episode 5 ในชุดรักษาโรคด้วยตัวเอง วันนี้เราจะคุยกันถึงเรื่องโรคเบาหวาน

ก่อนอื่นอย่าไปเข้าใจผิดว่าผมเป็นหมอเฉพาะโรคเบาหวานนะครับ ไม่ใช่ ผมเป็นแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว พูดง่ายๆว่าแพทย์ทั่วไป ดังนั้นเรื่องเบาหวานที่ผมจะพูดในวันนี้จะเป็นการพูดจากมุมมองแบบองค์รวมของสุขภาพร่างกาย เน้นส่วนที่ผู้ป่วยเบาหวานจะลงไม้ลงมือทำอะไรกับโรคนี้ด้วยตัวเองได้ คือการปรับเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตทั้งเรื่องอาหาร และการออกกำลังกาย การลดน้ำหนัก จะไม่เน้นมุมมองการใช้ยาฉีดยากินรักษาเบาหวาน โดยทั้งหมดนี้อาศัยข้อมูลวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบเป็นเครื่องชี้นำ

นิยามของโรคเบาหวาน

     โรคเบาหวาน เป็นภาวะที่ร่างกายมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงเพราะร่างกายไม่สามารถนำน้ำตาลในเลือดที่ได้จากการรับประทานอาหารไปใช้ในเซลได้ตามปกติ ทั้งนี้อาจมีสาเหตุจากตับอ่อนลดการผลิตฮอร์โมนอินซูลินซึ่งเป็นตัวทำหน้าที่ช่วยให้เซลล์ร่างกายเผาผลาญน้ำตาล หรืออาจเกิดจากเซลล์ร่างกายดื้อต่อฮอร์โมนอินซูลิน เมื่อน้ำตาลในเลือดสูงอยู่เป็นเวลานาน ก็จะเกิดโรคแทรกซ้อนต่ออวัยวะต่าง ๆ เช่น ตา ไต หัวใจ ระบบหลอดเลือดของปลายขา และระบบประสาทได้ โรคนี้มีสองชนิดย่อย คือ

     โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (type I diabetes) 
คือเบาหวานที่เกิดจากตับอ่อนไม่สามารถสร้างอินซูลินได้ เป็นโรคในกลุ่มที่ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันแบบผิดปกติที่เรียกว่าออโต้แอนติบอดี้ (autoantibody) ขึ้นมาทำลายอวัยวะของตนเอง มักพบในเด็กและวัยรุ่น แต่ก็มีอยู่ถึง 25 % ที่มาแสดงอาการเอาหลังจากอายุ 20 ปีแล้ว จึงมีชื่อเรียกเบาหวานชนิดที่ 1 ในกลุ่มที่เป็นในผู้ใหญ่ว่า เป็นกลุ่มสร้างภูมิคุ้มกันทำลายตนเองแบบช้าๆ (latent autoimmune diabetes mellitus in adult หรือ LADA) โดยผู้ป่วยมักมีรูปร่างผอม และดื้อต่อการรักษา ทั้งด้วยวิธีโภชนะบำบัด ออกกำลังกาย และใช้ยากิน มักต้องได้รับการรักษาด้วยการฉีดอินซูลินเป็นสำคัญ บางครั้งการวินิจฉัยเบาหวานชนิดที่ 1 ในผู้ใหญ่ต้องใช้วิธีตรวจเลือดหาออโต้แอนติบอดี้ช่วย ในประเทศไทยพบเบาหวานชนิดที่ 1 ประมาณ 3.4%

     โรค เบาหวานชนิดที่ 2 (type II diabetes) 
     เบาหวานชนิดที่ 2 (type II diabetes) เกิดจากการที่ร่างกายได้รับอาหารไขมันมากเกินไป ไขมันส่วนเกินจะถูกนำเข้าไปเก็บในเซลล์โดยคำสั่งของอินซูลิน เมื่อนำไขมันเข้าไปเก็บมาก เซลล์ก็บวมเป่งและบางแล้วแตก เซลล์ที่แตกจะสร้างโมเลกุลข่าวสารส่งสัญญาณให้เพื่อนเซลอื่นๆที่ยังไม่ตาย ทำให้เซลอื่นๆพากันดื้อต่ออินสุลิน เมื่ออินซูลินสั่งให้เอาไขมันหรือน้ำตาลเข้าไปในเซลก็ไม่ยอมทำตาม เปรียบเสมือนจะเปิดประตูเข้าห้อง ทั้ง ๆ มีกุญแจคืออินซูลินอยู่ในมือ แต่คนในห้องลงกลอนไว้ก็เปิดประตูเข้าไม่ได้ ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 มักจะอ้วน โดยเฉพาะอย่างยิ่งอ้วนแบบลงพุง (central obesity) ในประเทศไทยพบเบาหวานชนิดนี้ประมาณ 95-97 % ของผู้เป็นเบาหวานทั้งหมด มักพบในผู้ที่อายุมากกว่า 30-40 ปี แต่ปัจจุบันนี้เริ่มพบว่า เด็กป่วยเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 กันมากขึ้น โดยมักเป็นในเด็กอ้วน

ฮอร์โมนอินซูลิน

     อินซูลิน เป็นฮอร์โมนที่เบต้าเซลล์ของตับอ่อนผลิตขึ้นมาแล้วหลั่งเข้าสู่กระแสเลือด ฮอร์โมนนี้มีหน้าที่เป็นตัวพาน้ำตาลกลูโคสและไขมันที่เกิดจากการย่อยอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรต (ข้าวและแป้ง) และอาหารไขมันเข้าสู่เซลล์ของร่างกาย เพื่อเผาผลาญเป็นพลังงานในการดำรงชีวิต ถ้าขาดอินซูลิน หรือการออกฤทธิ์ของอินซูลินไม่ดี ร่างกายก็จะนำน้ำตาลและไขมันไปใช้ไม่ได้ จึงทำให้เกิดน้ำตาลในเลือดสูง มีอาการของโรคเบาหวาน

เกณฑ์วินิจฉัยโรคเบาหวาน

คนปกติ
ระดับน้ำตาลขณะอดอาหาร <100 dl=”” mg=”” p=””>ระดับน้ำตาล 2 ชม.หลังกินกลูโคส 75 กรัม <140 dl=”” mg=”” p=””>น้ำตาลสะสมในเม็ดเลือด <5 .7=”” p=””>
คนใกล้เป็นเบาหวาน (prediabetes)
ระดับน้ำตาลขณะอดอาหาร 100-125 mg/dl
ระดับน้ำตาล 2 ชม.หลังกินกลูโคส 75 กรัม 140-199 mg/dl
น้ำตาลสะสมในเม็ดเลือด 5.7-6.4%

คนเป็นเบาหวาน (diabetes)
ระดับน้ำตาลขณะอดอาหาร 126 mg/dl ขึ้นไป
ระดับน้ำตาล 2 ชม.หลังกินกลูโคส 75 กรัม 200 mg/dl ขึ้นไป
น้ำตาลสะสมในเม็ดเลือด 6.5% ขึ้นไป

ภาวะใกล้เป็นเบาหวาน

   ภาวะใกล้เป็นเบาหวานหรือเบาหวานแฝง คือภาวะที่ระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติแต่ยังไม่ถึงระดับที่เป็นเบาหวาน จากเกณฑ์การวินิจฉัยข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้
1. มีน้ำตาลในเลือดหลังงดอาหารทางปาก (FBS) เป็นเวลา 8 ชม. หากมีค่าน้ำตาลในเลือด 100-125 mg/dl (ตั้งแต่ 100 mg/dl แต่ไม่เกิน 125 mg/dl) เรียกว่า ระดับน้ำตาลขณะอดอาหารผิดปกติ
2. การตรวจโดยการรับประทานกลูโคส 75 กรัม (Glucose tolerance test) หากมีระดับน้ำตาล 2 ชั่วโมงหลังจากทานกลูโคส 140-199 mg/dl (ตั้งแต่ 140 mg/dl แต่ไม่เกิน 199 mg/dl) เรียกว่า ความทนต่อน้ำตาลบกพร่อง
3. น้ำตาลสะสมในเม็ดเลือด 5.7-6.4%

     ภาวะใกล้เป็นเบาหวาน เป็นชื่อเรียกเดียวกันกับภาวะน้ำตาลขณะอดอาหารผิดปกติ และภาวะความทนต่อน้ำตาลบกพร่อง ผลการตรวจทั้ง 2 แบบนี้มีคุณค่าและความน่าเชื่อถือพอ ๆ กัน แต่ถูกวงการแพทย์เบาหวานทั่วโลกตกลงเรียกใหม่ว่า “ภาวะใกล้เป็นเบาหวาน” เพื่อผลลัพธ์เชิงการป้องกันโรค

    นัยสำคัญของภาวะใกล้เป็นเบาหวานอยู่ตรงที่ภาวะใกล้เป็นเบาหวานมีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวานในอนาคต งานวิจัยพบว่า 11% ของคนใกล้เป็นเบาหวาน จะกลายเป็นเบาหวานภายในเวลา 3 ปี และคนที่ใกล้เป็นเบาหวานมีความเสี่ยงในการเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ และเสี่ยงกับการเสียชีวิตมากกว่าคนปกติ การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตของคนที่ใกล้เป็นเบาหวาน สามารถป้องกันการเป็นเบาหวานได้ งานวิจัยของฟินแลนด์พบว่า การลดน้ำหนัก ลดการบริโภคไขมัน ลดไขมันอิ่มตัว เพิ่มการบริโภคอาหารกาก และออกกำลังกาย ทั้งหมดนี้จะลดโอกาสเป็นเบาหวานลงได้ 58 %

สาเหตุของโรคเบาหวาน

     วงการแพทย์ยังไม่ทราบสาเหตุและกลไกการเกิดที่แท้จริงของโรคเบาหวาน ทราบจากสถิติแต่ว่าปัจจัยเสี่ยงของการเป็นเบาหวาน ได้แก่

1. ผู้ที่มีญาติสายตรง (พ่อ,แม่,พี่,น้อง) เป็นเบาหวาน แต่ไม่ได้หมายความว่าลูกของผู้เป็นเบาหวานต้องเป็นเบาหวานทุกคนเสมอไป
2. ความอ้วน
3. การไม่ได้ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ
4. การมีอายุมากขึ้น ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นเมื่ออายุมากกว่า 40 ปี ขึ้นไป
5. การอยู่ในภาวะใกล้เป็นเบาหวาน
6. เป็นโรคความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง หรือโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ
7. มีประวัติเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ หรือมีลูกที่น้ำหนักแรกคลอดมากกว่า 4 กิโลกรัม
8. เป็นโรคของตับอ่อน เช่น ตับอ่อนอักเสบ หรือได้รับการผ่าตัดตับอ่อน
9. ได้รับยาบางชนิดเช่น สเตียรอยด์ ยาขับปัสสาวะ ยาคุมกำเนิดบางชนิด ยารักษาไขมันในเลือดสูง

อาการของโรคเบาหวาน

     อาการที่พบบ่อยในผู้เป็นเบาหวาน มีทั้งส่วนที่เป็นผลจากภาวะน้ำตาลสูงโดยตรง และส่วนที่เป็นอาการเนื่องมาจากโรคแทรกซ้อน คือ
     1.. ปัสสาวะบ่อยและมาก
     2.. คอแห้ง กระหายน้ำ ดื่มน้ำมาก เป็นผลจากการที่ร่างกายสูญเสียน้ำมากทางปัสสาวะ ทำให้ร่างกายขาดน้ำ เกิดการกระหายน้ำตามมา
     3.. หิวบ่อย รับประทานจุ แต่น้ำหนักลด อ่อนเพลีย ความหิวเกิดจากร่างกายเอาน้ำตาลกลูโคสไปใช้เป็นพลังงานได้ไม่พอเพียง ส่วนอาการน้ำหนักลด เกิดจากมีการสลายเอาโปรตีนในเซลล์กล้ามเนื้อและไขมันในเซลล์ไขมันมาเผาผลาญเป็นพลังงานแทนน้ำตาล
     4.. ถ้าเป็นแผลจะหายยาก มีการติดเชื้อตามผิวหนัง หรือเกิดฝีบ่อย การที่น้ำตาลในเลือดสูงทำให้ติดเชื้อง่าย และทำให้เม็ดเลือดขาวมีความสามารถในการกำจัดเชื้อโรคลดลง
     5.. คันตามผิวหนัง มีการติดเชื้อราง่าย โดยเฉพาะบริเวณช่องคลอด ซอกพับ สาเหตุของอาการคันเกิดขึ้นได้หลายอย่าง เช่น ผิวหนังแห้งเกินไป หรือการอักเสบของผิวหนังจากเชื้อรา ซึ่งพบได้บ่อยในผู้เป็นเบาหวาน
     6.. ตาพร่ามัว ซึ่งเกิดจากสาเหตุหลายประการ เช่น จากระดับน้ำตาลในเลือดสูงและน้ำตาลไปคั่งอยู่ในเลนส์ตา ทำให้จอตาผิดปกติ , หรือมีระดับน้ำตาลสูงมานานจนเกิดความผิดปกติของจอประสาทตา หรือตามัวจากต้อกระจก
     7.. ชาปลายมือปลายเท้า เนื่องจากเมื่อน้ำตาลในเลือดสูงอยู่นาน จะทำให้เส้นประสาทเสื่อม การรับความรู้สึกไม่ดีดังเดิม เกิดแผลที่เท้าได้ง่าย เมื่อเกิดแผลขึ้นก็หายยาก แต่ติดเชื้อได้ง่าย
     8.. หย่อนสมรรถภาพทางเพศ เนื่องจากเกิดความผิดปกติขึ้นกับเส้นประสาทอัตโนมัติ หรือเกิดจากหลอดเลือดตีบ

     คนเป็นเบาหวานสมัยนี้ไม่ได้มาหาหมอด้วยอาการของโรคเบาหวาน (อาจยกเว้นผู้ที่มาด้วยอาการนกเขาไม่ขัน) ส่วนใหญ่วินิจฉัยได้จากการเจาะเลือดตรวจสุขภาพประจำปีแล้วจึงรู้ว่าน้ำตาลสูง

เบาหวานเป็นโรคที่หายได้ด้วยการดูแลตนเอง

    โรคเบาหวานเป็นโรคที่หายได้หากนิยามการหายว่าคือการ “หยุดยาได้หมดเกลี้ยงโดยที่น้ำตาลในเลือดปกติอยู่ต่อเนื่องอย่างน้อย 2 เดือนหลังหยุดยา” งานวิจัยที่สก๊อตแลนด์ [1] ซึ่งทำกับผู้ป่วยเบาหวาน 298 คน พบว่ากลุ่มที่ลดน้ำหนักจริงจัง โรคเบาหวานหาย 46% ขณะที่กลุ่มควบคุมหายเพียง 4%

<100 dl=”” mg=”” p=””><140 dl=”” mg=”” p=””><5 .7=”” p=””>     อีกงานวิจัยหนึ่งพบว่า 43% ของคนที่เป็นเบาหวาน หายได้ด้วยการเปลี่ยนอาหารจากอาหารเดิมที่มีเนื้อสัตว์เป็นส่วนประกอบ มาเป็นอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำที่ไม่มีเนื้อสัตว์เลย (2)
<100 dl=”” mg=”” p=””><140 dl=”” mg=”” p=””><5 .7=”” p=””>
<100 dl=”” mg=”” p=””><140 dl=”” mg=”” p=””><5 .7=”” p=””>     อีกงานวิจัยหนึ่งพบว่าแม้กระทั่งอาการปลายประสาทอักเสบในคนไข้เบาหวานก็ดีขึ้นได้ด้วยการดูแลตนเองด้วยการเลิกกินเนื้อสัตว์มากินแต่พืช[23]

การรักษาเบาหวานด้วยตัวเอง

       การดูแลตนเองให้หายจากเบาหวานทำดังนี้

     1. เลิกกินเนื้อสัตว์มากินพืชในรูปแบบที่มีไขมันต่ำ (low fat plant based diet)

     คำแนะนำนี้มาจากงานวิจัยที่ทำโดยหมอเบาหวานชื่อ ดร.บาร์นาร์ด [2] ได้สุ่มตัวแบ่งกลุ่มคนไข้เบาหวาน 99 คนที่ใช้ทั้งยาฉีดยากินออกเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งกินอาหารเบาหวานที่แนะนำโดยสมาคมเบาหวานอเมริกัน (ADA) อีกกลุ่มหนึ่งกินอาหารพืชล้วนๆในรูปแบบที่ไม่ผัดไม่ทอด (low fat plant-based diet) พบว่ากลุ่มที่กินแต่พืชแบบไขมันต่ำเลิกยาเบาหวานได้มากกว่าเท่าตัว (43%vs26%) ลดน้ำตาลสะสมได้มากกว่าเท่าตัว (1.22%vs0.38%) ลดน้ำหนักได้มากกว่าเท่าตัว (6.5 กก.vs 3.1 กก) ลดไขมันเลวได้มากว่าเท่าตัว (21.2% vs 10.7%)

     และมีงานวิจัยในลักษณะนี้อีกหลายงาน เช่นงานวิจัยใช้ของพระเซ็นในญี่ปุ่น (มาโครไบโอติก) ซึ่งเป็นอาหารพืชล้วนๆไม่มีเนื้อสัตว์เลย มีเส้นใยมาก มีธัญพืชไม่ขัดสีโดยเฉพาะอย่างยิ่งข้าวกล้องมาก มีถั่ว ผักต่างๆ งา และชาเขียวมาก เอามารักษาผู้ป่วยเบาหวานระดับดื้อด้าน คือน้ำตาลสะสมมากกว่า 8.5% แม้จะใช้ยาฉีดยากินแล้ว ได้ผลว่าผู้ป่วยทุกคนเลิกยาฉีดได้หมด และ 75% เลิกยากินได้หมด และน้ำตาลสะสมลดลง 54.5%

     อีกงานวิจัยหนึ่งทำแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบที่อิตาลี [4] เอาคนไข้เบาหวานมา 56 คนสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่มๆละ 28 ทำวิจัยอยู่นาน 21 วัน กลุ่มหนึ่งให้กินอาหารมาโครไบโอติก อีกกลุ่มหนึ่งให้กินอาหารของสมาคมเบาหวาน (ADA) โดยนับแคลอรี่ของทั้งสองกลุ่มให้เท่ากัน พบว่าอาหารมาโครไบโอติกลดน้ำตาลและไขมันในเลือดและน้ำหนักได้ดีกว่ากลุ่มกินอาหารสมาคมเบาหวาน

     งานวิจัยขนาดใหญ่ [6,7] ที่ติดตามดูกลุ่มคน 448,568 คนแบบตามไปดูข้างหน้า พบว่าอาหารที่สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานประเภทที่ 2 นั้นไม่ใช่อาหารกลุ่มคาร์โบไฮเดรต (แป้งและน้ำตาล) อย่างที่คนทั่วไปเคยเข้าใจกัน แต่เป็นอาหารกลุ่มเนื้อสัตว์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื้อสัตว์ที่ผ่านกระบวนการถนอม (ไส้กรอก เบคอน แฮม)

     งานวิจัยพิสูจน์กลไกการดื้อต่ออินสุลิน [8] ด้วยการทดลองฉีดไขมันตรงเข้าเซลพบว่าการดื้ออินสุลินเกิดจากการมีไขมันเก็บสะสมไว้ในเซลมาก
     อีกงานวิจัยหนึ่ง[9] ได้เลือกผู้ไม่กินเนื้อสัตว์เลย (วีแกน) และกินคาร์โบไฮเดรตในปริมาณสูงมากอยู่แล้วมา 21 คน แล้วเลือกผู้กินเนื้อสัตว์ที่มีโครงสร้างสุขภาพคล้ายๆกันและกินคาร์โบไฮเดรตน้อยอยู่แล้วมา 21 คน ให้ทั้งสองกลุ่มออกกำลังกายเท่ากัน กินอาหารที่มีแคลอรี่เท่ากันทุกวันต่างกันเฉพาะเป็นเนื้อสัตว์หรือเป็นพืชเท่านั้น กินอยู่นาน 7 วันแล้วเจาะเลือดดูปริมาณอินสุลินที่ร่างกายผลิตขึ้นและตัดตัวอย่างชิ้นกล้ามเนื้อออกมาตรวจดูปริมาณไขมันสะสมในกล้ามเนื้อทั้งก่อนและหลังการทดลอง พบกว่ากลุ่มวีแกนที่กินแต่พืชมีระดับอินสุลินในเลือดต่ำกว่าและมีไขมันสะสมในกล้ามเนื้อน้อยกว่ากลุ่มที่กินเนื้อสัตว์มาก
     ดังนั้นผู้เป็นเบาหวานจึงควรจำกัดอาหารไขมัน ไม่กินไขมันที่ได้จากการสกัดเช่นน้ำมันที่ใช้ผัดทอดอาหารต่างๆ กินแต่ไขมันที่อยู่ในอาหารตามธรรมชาติเช่นถั่วหรือนัททั้งเมล็ดก็พอแล้ว

     2. กินผลไม้ให้มาก ผลไม้ช่วยป้องกันและรักษาเบาหวาน

      งานวิจัยติดตามกลุ่มคนประมาณสองแสนคนของฮาร์วาร์ด [10] ซึ่งได้เกิดผู้ป่วยเบาหวานขึ้นระหว่างการติดตาม 12,198 คน เมื่อวิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างการกินผลไม้กับการเป็นเบาหวานพบว่าการกินผลไม้สดโดยเฉพาะอย่างยิ่งองุ่น แอปเปิล บลูเบอรี่ สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานน้อยลง ขณะที่การดื่มน้ำผลไม้คั้นแบบทิ้งกากใส่น้ำตาลกลับสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานมากขึ้น

     เช่นเดียวกัน งานวิจัยขนาดใหญ่ทางยุโรปชื่อ EPIC study [6,7] ก็ได้รายงานผลที่สอดคล้องกันว่าอาหารที่สัมพันธ์กับการลดการป่วยจากเบาหวานคือผักและผลไม้ ซึ่งไม่ไม่ได้แยกแยะว่าเป็นผลไม้ที่หวานหรือไม่หวานก็มีภาพรวมว่าสัมพันธ์กับการลดโอกาสเป็นเบาหวานทั้งสิ้น
<100 dl=”” mg=”” p=””><140 dl=”” mg=”” p=””><5 .7=”” p=””>
     ในประเด็นความหวานของผลไม้ งานวิจัยระดับสูงชิ้นหนึ่ง [11] ได้สุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มคนไข้เบาหวานที่กำลังรักษาด้วยยาอยู่ออกเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้จำกัดผลไม้ไม่ให้เกินวันละสองเสิรฟวิ่ง อีกกลุ่มหนึ่งให้กินผลไม้มากๆเกินสองเสริฟวิ่งขึ้นไปและไม่จำกัดจำนวนทั้งไม่จำกัดว่าหวานหรือไม่หวานด้วย ทำวิจัยอยู่ 12 สัปดาห์แล้ววัดน้ำตาลสะสมในเลือด และภาวะดื้อต่ออินซุลินก่อนและหลังการวิจัย พบว่าทั้งสองกลุ่มมีการเปลี่ยนแปลงของน้ำตาลไม่ต่างกัน

     3. กินธัญพืชไม่ขัดสีและคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อนอื่นๆเป็นแหล่งพลังงานหลัก
   
     การวิเคราะห์ผลวิจัยติดตามสุขภาพแพทย์และพยาบาลของฮาร์วาร์ด [13] พบว่าการบริโภคข้าวขาวมาก(สัปดาห์ละ 5 เสริฟวิ่งขึ้นไป) สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานชนิดที่สองมากขึ้นกว่าคนที่ไม่ได้บริโภคข้าว ขณะที่การบริโภคข้าวกล้องมาก (สัปดาห์ละ 2 เสริฟวิ่งขึ้นไป) กลับสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานชนิดที่สองน้อยลงกว่าคนที่ไม่ได้บริโภคข้าว

     การทบทวนงานวิจัยที่ทำในยุโรป [14] เพื่อดูความสัมพันธ์ระหว่างการกินธัญพืชชนิดขัดสีและไม่ขัดสีกับการเป็นเบาหวานประเภท 2 ก็พบว่าการกินธัญพืชไม่ขัดสีมีผลลดความเสี่ยงการเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ขณะที่การกินธัญพืชขัดสีกลับมีผลเพิ่มความเสี่ยงการเป็นเบาหวานชนิดที่2 มากขึ้น

     งานวิจัยรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่ใช้อินสุลินด้วยการให้อาหารคาร์โบไฮเดรตชนิดมีกากมาก (high carbohydrate high fiber – HCF) พบว่าทำให้ต้องใช้อินสุลินน้อยลงขณะที่ทำให้ระดับน้ำตาลต่ำลงและไขมันรวมในเลือดลดลง [15]

     4. มองกากว่าเป็นส่วนสำคัญของอาหารด้วย 
 
     อาหารแม้จะมีแคลอรี่เท่ากันแต่ผลต่อโรคเบาหวานไม่เท่ากัน อาหารที่มีกากและไวตามินเกลือแร่มากกว่า (พืช) จะทำให้โรคเบาหวานดีขึ้นมากกว่าอาหารกากน้อยวิตามินเกลือแร่น้อย (สัตว์) แม้จะแคลอรี่เท่ากัน

     งานวิจัยแบบติดตามกลุ่มคนแบบไปข้างหน้า พบว่าการกินอาหารกากใยสูงสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 น้อยลง[18]
<100 dl=”” mg=”” p=””><140 dl=”” mg=”” p=””><5 .7=”” p=””>
     งานวิจัยอาหารผู้ป่วยเบาหวานที่เน้นเลือกอาหารที่มีสารที่ให้คุณค่าทางโภชนาการต่อหน่วยแคลอรีสูง (high nutrient density – HND) สามารถลดน้ำตาลในเลือดได้ดีกว่า และทำให้ตัวชี้วัดปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจขาดเลือดดีกว่าการไม่เลือกอาหารแบบ HND[19]

<100 dl=”” mg=”” p=””><140 dl=”” mg=”” p=””><5 .7=”” p=””>     งานวิจัยรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่ใช้อินซูลินด้วยการให้อาหารคาร์โบไฮเดรตชนิดมีกากใยมาก (high carbohydrate high fiber – HCF) พบว่าทำให้มีความจำเป็นต้องฉีดอินซูลินน้อยลงและทำให้ระดับน้ำตาลต่ำลงและไขมันรวมในเลือดลดลง[20]

    5. มองไขมันว่าเป็นสาเหตุของโรคเบาหวาน

    งานวิจัยพิสูจน์กลไกการดื้อต่ออินสุลิน [9] พบว่าการดื้ออินสุลินเกิดจากการมีไขมันเก็บสะสมไว้ในเซลมาก จึงควรหลีกเลี่ยงการใช้น้ำมันผัดทอดอาหาร กินอาหารไขมันเฉพาะไขมันที่มีอยู่ในอาหารธรรมชาติเช่น ถั่วต่างๆ นัท อะโวกาโด ทุเรียน เป็นต้น ทั้งนี้โดยคำนึงถึงการไม่กินจนได้รับแคลอรีสู่ร่างกายมากกว่าแคลอรีที่เผาผลาญทิ้งไปในแต่ละวัน

     7. ลดน้ำหนักอย่างเอาเป็นเอาตาย

   งานวิจัยผู้ป่วยโรคอ้วนที่ประสบความสำเร็จในการลดน้ำหนัก ไม่ว่าจะลดด้วยวิธีใด รวมทั้งวิธีผ่าตัดมัดกระเพาะอาหารด้วย พบว่าโรคเบาหวานหายไปเมื่อลดน้ำหนักได้มากพอ งานวิจัยที่สก๊อตแลนด์ [1] ซึ่งทำกับผู้ป่วยเบาหวาน 298 คน พบว่ากลุ่มที่ลดน้ำหนักจริงจัง โรคเบาหวานหาย 46% ขณะที่กลุ่มควบคุมหายเพียง 4%

     6. ออกกำลังกายทั้งแอโรบิกและเล่นกล้ามทุกวัน 

     การออกกำลังกายมีความจำเป็นมากสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน ทั้งการออกกำลังกายแบบแอโรบิก การฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ และการออกกำลังกายเสริมการทรงตัวเพื่อชดเชยให้กับระบบประสาทที่จะเสื่อมไปตามการดำเนินโรคเบาหวาน ผู้ป่วยเบาหวานทุกคนจึงควรจัดสรรเวลาวันละอย่างน้อย 1 ชั่วโมงไว้เพื่อการออกกำลังกายอย่างเป็นกิจจะลักษณะ และควรวางแผนกิจกรรมในแต่ละวันของตัวเองให้มีการขยับเขยื้อนเคลื่อนไหวตลอดเวลา
     ผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่ได้ออกกำลังกายจะมีอายุสั้น งานวิจัยผู้ใหญ่ที่เป็นเบาหวานและอ้วนที่ประเทศออสเตรเลีย (AusDiab) ทำการศึกษาในผู้ใหญ่ 8,800 คนติดตามอยู่นาน 6.6 ปี พบว่าทุกชั่วโมงที่ผู้ป่วยเบาหวานใช้นั่งดูทีวีหรือนั่งทำกิจกรรมอื่น ๆ ที่นิ่ง ๆ มีความสัมพันธ์กับการตายจากโรคหัวใจขาดเลือดมากขึ้น[20]

     การออกกำลังกายทำให้มวลกล้ามเนื้อจะเพิ่มขึ้นจึงมีผลช่วยลดน้ำตาลเพราะเซลล์กล้ามเนื้อเป็นกลุ่มเซลล์หลักที่เผาผลาญน้ำตาลให้ร่างกาย งานวิจัยหนึ่ง ที่ทำกับคนสูงอายุชาวฮิสแปนิค (ชาวอเมริกันเชื้อสายอเมริกาใต้ซึ่งพูดภาษาสเปน) ซึ่งเป็นเชื้อชาติที่มักเป็นเบาหวานชนิดที่ดื้อต่ออินซูลินมากที่สุด โดยนำเอาชาวฮิสแปนิคที่มีอายุเกิน 55 ปีและเป็นเบาหวานอยู่ด้วยมา 62 คน แล้วแบ่งเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้เล่นกล้าม อีกกลุ่มหนึ่งให้ใช้ชีวิตตามปกติ เมื่อทำจนครบ 16 สัปดาห์แล้วก็ตัดชิ้นเนื้อตัวอย่างกล้ามเนื้อของทั้ง 62 คนออกมาตรวจ รวมถึงวัดน้ำตาลในเลือด วัดอินซูลิน และวัดกรดไขมันอิสระในร่างกาย ผลปรากฏว่ากลุ่มที่เล่นกล้าม มีคุณภาพของเซลล์กล้ามเนื้อดีกว่า น้ำตาลในเลือดต่ำกว่า กรดไขมันอิสระในเลือดต่ำกว่า และสนองตอบต่ออินซูลินได้ดีกว่ากลุ่มที่ไม่ได้เล่นกล้าม จึงสรุปได้ว่า การออกกำลังกายแบบเล่นกล้ามเหมาะสำหรับคนเป็นเบาหวาน แม้กระทั่งเบาหวานชนิดดื้อต่ออินซูลิน [30]

     การออกกำลังกายยังเพิ่มพลังชีวิต แม้จะไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์เกี่ยวกับพลังชีวิต (life energy) แต่ประสบการณ์ของตัวผู้เขียนเองที่ได้รักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรังมาจำนวนหลายพันคนเป็นเวลานานหลายสิบปีพบว่าผู้ป่วยที่ออกกำลังกายได้สม่ำเสมอจะมีพลังชีวิต มีพลังงานที่จะทำกิจต่างๆในชีวิตอย่างกระตือรือล้น เทียบกับผู้ป่วยที่ออกกำลังกายไม่สำเร็จที่มักซึมเศร้า คิดลบ และไม่สามารถเปลี่ยนแปลงอาหารหรือวิธีใช้ชีวิตของตัวเองไปจากร่องเดิมๆที่ทำให้ตัวเองป่วยได้
   
การรักษาเบาหวานด้วยยา

     ในกรณีที่มีเหตุให้ไม่สามารถเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตไปอย่างสิ้นเชิงเพื่อรักษาตัวเองได้สำเร็จ และระดับน้ำตาลในเลือด (FBS) ยังสูงถึง 126 มก./ดล.ขึ้นไป ควรที่จะได้รับการรักษาด้วยยาคู่ขนานไปก้บการปรับเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิต ทั้งนี้การสั่งการรักษาด้วยยาควรทำโดยแพทย์เท่านั้น

การปรับยาเบาหวานด้วยตนเอง

      เมื่อตั้งต้นกินยาเบาหวานซึ่งสั่งให้โดยแพทย์แล้ว การปรับลดหรือเลิกยาควรจะปรึกษาแพทย์ผู้รักษาและดำเนินการไปตามผลการปรึกษานั้น อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่กินยาเบาหวานทุกคนซึ่งมีการปรับเพิ่มหรือลดหรือเลิกยาขณะทำการรักษา ต้องมีความเข้าใจเรื่องยาในประเด็นต่อไปนี้

     1. จะต้องทราบว่าตัวเองกินยาชื่ออะไรอยู่บ้าง แต่ละตัวกินขนาดเท่าใด และแต่ละตัวมีผลข้างเคียงอะไรบ้าง

     2. จะต้องทำความคุ้นเคยกับอาการน้ำตาลในเลือดต่ำจากยาเบาหวาน ซึ่งเป็นอาการหิว กระวนกระวาย สับสน มึนงง หวิว เป็นลม เมื่อมีอาการดังกล่าวต้องปรับลดยาเบาหวานลงทันที

     3. ต้องสามารถตรวจระดับน้ำตาลในเลือดหรือในปัสสาวะด้วยตัวเองได้

     4. ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ใช้ยาเบาหวานมักจะได้รับคำแนะนำให้ปรับขนาดยาไม่ว่ายาฉีดหรือยากินตามผลน้ำตาลในเลือด แต่ในกรณีที่จะเปลี่ยนอาหารแคลอรี่สูงมากินอาหารแคลอรี่ต่ำ เช่นการปรับเปลี่ยนอาหารจากการกินอาหารเนื้อสัตว์มากินแต่พืชในรูปแบบไขมันต่ำ มักจะมีผลให้น้ำตาลในเลือดลดต่ำลงฮวบฮาบได้ ซึ่งเป็นเรื่องที่ต้องระวังเป็นพิเศษในกรณีที่กินยาเบาหวานอยู่ก่อนแล้ว ดังนั้นถ้าคิดจะเปลี่ยนอาหารจริงจัง ผมแนะนำให้เริ่มต้นด้วยการลดขนาดยาเบาหวานที่กินอยู่ก่อนการเปลี่ยนอาหาร หลังจากเปลี่ยนอาหารแล้วจึงค่อยติดตามดูระดับน้ำตาลในเลือดซ้ำ แล้วตัดสินใจเรื่องขนาดยาใหม่ตามผลน้ำตาลในเลือด
<100 dl=”” mg=”” p=””><140 dl=”” mg=”” p=””><5 .7=”” p=””>
    5. ควรหลีกเลี่ยงการเปลี่ยนขนาดยาใดๆในช่วงก่อนวันนัดหมายพบแพทย์ 7 เว้นกรณีจำเป็นเช่นมีอาการน้ำตาลในเลือดต่ำ เพราะหากเปลี่ยนขนาดยาช่วงใกล้วันนัดพบแพทย์ แพทย์อาจจะประเมินผลของยาต่อน้ำตาลในเลือดผิดความจริงไป
<100 dl=”” mg=”” p=””><140 dl=”” mg=”” p=””><5 .7=”” p=””>
    7. เมื่อไปพบแพทย์ ควรแจ้งข้อมูลให้แพทย์ทราบทุกครั้งว่าได้ปรับเปลี่ยนขนาดยาไปอย่างไรบ้าง และใน 7 วันที่ผ่านมากินยาอะไรบ้างในขนาดเท่าใด

     อนึ่ง พึงระวังการพยายามกินยามากเพื่อให้น้ำตาลในเลือดลงมาต่ำจนเกินไป เพราะการทำเช่นนั้นจะทำให้เสียชีวิตมากขึ้น

     งานวิจัย ACCORD trial [31] ได้เอาผู้ป่วยเบาหวานมา 10,251 คน สุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ยารักษาระดับน้ำตาลสะสมไว้ที่ 7.0 -7.9% อีกกลุ่มหนึ่งให้ยาแบบเข้มข้นโดยมุ่งให้น้ำตาลสะสมลงไปต่ำกว่าระดับ 6.0% ทำการทดลองอยู่ 1 ปี กลุ่มที่ยอมให้น้ำตาลสูงมีค่าน้ำตาลสะสมเฉลี่ย 7.5% ขณะที่กลุ่มที่จงใจใช้ยากดน้ำตาลให้ลงต่ำมีค่าเฉลี่ยน้ำตาลสะสม 6.4% ผลวิจัยพบว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยาแบบเข้มข้นเพื่อเอาน้ำตาลในเลือดลงมาต่ำใกล้ 6.0% กลับตายและพบจุดจบที่เลวร้ายทางด้านหัวใจและอัมพาตมากกว่ากลุ่มที่รักษาแบบยอมคงระดับน้ำตาลสะสมไว้ในระดับ 7.0- 7.9%
<100 dl=”” mg=”” p=””><140 dl=”” mg=”” p=””><5 .7=”” p=””>
     อย่างไรก็ตาม งานวิจัย ACCORD นี้ทำในคนไข้ส่วนใหญ่ที่โรคเป็นมากแล้ว อายุมากแล้ว คือระดับ 60 ปี มีโรคร่วมหลายโรค อีกทั้งใช้ยาลดน้ำตาลในเลือดรุ่นเก่าซึ่งเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำง่าย การจะใช้ข้อมูลจากงานวิจัยนี้แพทย์จะใช้วิธีชั่งน้ำหนักได้เสียแล้วตัดสินใจเป็นรายๆไปโดยไม่มีตัวเลขยึดถือตายตัว กล่าวคือในคนที่อายุน้อยมีโรคร่วมน้อย อันตรายจากการเอาน้ำตาลในเลือดลงต่ำก็จะไม่มากเท่าคนอายุมากและมีหลายโรค ก็เอาน้ำตาลลงต่ำ ส่วนคนอายุมากมีโรคมาก ก็ยอมให้น้ำตาลสูงหน่อย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Lean ME, Leslie WS, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018 Feb 10;391(10120):541-551. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1. Epub 2017 Dec 5.
2. Barnard, N.D., et al., A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1777-83.
3. Porrata C, Sánchez J, Correa V, Abuín A, Hernández-Triana M, Dacosta-Calheiros RV, Díaz ME, Mirabal M, Cabrera E, Campa C, Pianesi M. Ma-pi 2 macrobiotic diet intervention in adults with type 2 diabetes mellitus. MEDICC Rev. 2009 Oct;11(4):29-35.
4. Andreea Soare,1 Yeganeh M Khazrai,1 Rossella Del Toro,1 Elena Roncella,1Lucia Fontana,2 Sara Fallucca,1 Silvia Angeletti,3 Valeria Formisano,1Francesca Capata,1 Vladimir Ruiz,4 Carmen Porrata,5 Edlira Skrami,6Rosaria Gesuita,6 Silvia Manfrini,1 Francesco Fallucca,7 Mario Pianesi,8 andPaolo Pozzilli 1, for the MADIAB Group. The effect of the macrobiotic Ma-Pi 2 diet vs. the recommended diet in the management of type 2 diabetes: the randomized controlled MADIAB trial. Nutr Metab (Lond). 2014; 11: 39. Published online 2014 Aug 25. doi:  [10.1186/1743-7075-11-39]
5 Soare A, Del Toro R, Khazrai YM, Di Mauro A, Fallucca S, Angeletti S, Skrami E, Gesuita R, Tuccinardi D, Manfrini S, et al. 6-month follow-up study of the randomized controlled Ma-Pi macrobiotic dietary intervention (MADIAB trial) in type 2 diabetes. Nutr Diabetes. 2016 Aug; 6(8): e222.
6. InterAct, C., et al., Association between dietary meat consumption and incident type 2 diabetes: the EPIC-InterAct study. Diabetologia, 2013. 56(1): p. 47-59.
7. InterAct, C., Adherence to predefined dietary patterns and incident type 2 diabetes in European populations: EPIC-InterAct Study. Diabetologia, 2014.57(2): p. 321-33.
8. Roden, M., et al., Mechanism of free fatty acid-induced insulin resistance in humans. J Clin Invest, 1996. 97(12): p. 2859-65.
9. Goff, L.M., et al., Veganism and its relationship with insulin resistance and intramyocellular lipid. Eur J Clin Nutr, 2005. 59(2): p. 291-8.
10. Muraki, I., et al., Fruit consumption and risk of type 2 diabetes: results from three prospective longitudinal cohort studies. BMJ, 2013. 347: p. f5001.
11. Christensen, A.S., et al., Effect of fruit restriction on glycemic control in patients with type 2 diabetes–a randomized trial. Nutr J, 2013. 12: p. 29.
12. Rock, W., et al., Effects of date ( Phoenix dactylifera L., Medjool or Hallawi Variety) consumption by healthy subjects on serum glucose and lipid levels and on serum oxidative status: a pilot study. J Agric Food Chem, 2009.57(17): p. 8010-7.
13. Sun, Q., et al., White rice, brown rice, and risk of type 2 diabetes in US men and women. Arch Intern Med, 2010. 170(11): p. 961-9.
14. Aune, D., et al., Whole grain and refined grain consumption and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis of cohort studies. Eur J Epidemiol, 2013. 28(11): p. 845-58.
15. Anderson, J.W. and K. Ward, High-carbohydrate, high-fiber diets for insulin-treated men with diabetes mellitus. Am J Clin Nutr, 1979. 32(11): p. 2312-21.
16. Kahleova H, Hrachovinova T, Hill M, Pelikanova T. Vegetarian diet in type 2 diabetes–improvement in quality of life, mood and eating behaviour. Diabet Med. 2013;30(1):127-9. doi: 10.1111/dme.12032. PubMed PMID: 23050853.
17. Mishra S, Xu J, Agarwal U, Gonzales J, Levin S, Barnard ND. A multicenter randomized controlled trial of a plant-based nutrition program to reduce body weight and cardiovascular risk in the corporate setting: the GEICO study. Eur J Clin Nutr. 2013;67(7):718-24. doi: 10.1038/ejcn.2013.92. PubMed PMID: 23695207; PubMed Central PMCID: PMCPMC3701293.
18. Yao B, Fang H, Xu W, Yan Y, Xu H, Liu Y, et al. Dietary fiber intake and risk of type 2 diabetes: a dose-response analysis of prospective studies. Eur J Epidemiol. 2014;29(2):79-88. doi: 10.1007/s10654-013-9876-x. PubMed PMID: 24389767.
19.        Dunaief DM, Fuhrman J, Dunaief JL, Ying G. Glycemic and cardiovascular parameters improved in type 2 diabetes with the high nutrient density (HND) diet. Open Journal of Preventive Medicine. 2012;02(03):364-71. doi: 10.4236/ojpm.2012.23053.
20.        Anderson JW, Ward K. High-carbohydrate, high-fiber diets for insulin-treated men with diabetes mellitus. Am J Clin Nutr. 1979;32(11):2312-21. PubMed PMID: 495550.
21. Yang WS, Wang WY, Fan WY, Deng Q, Wang X. Tea consumption and risk of type 2 diabetes: a dose-response meta-analysis of cohort studies. Br J Nutr. 2014;111(8):1329-39. doi: 10.1017/S0007114513003887. PubMed PMID: 24331002.
22. Muley A1, Muley P, Shah M. Coffee to reduce risk of type 2 diabetes?: a systematic review. Curr Diabetes Rev. 2012 May;8(3):162-8.
23. Bunner AE, Wells CL, Gonzales J, Agarwal U, Bayat E, Barnard ND. A dietary intervention for chronic diabetic neuropathy pain: a randomized controlled pilot study. Nutr Diabetes. 2015;5:e158. doi: 10.1038/nutd.2015.8. PubMed PMID: 26011582; PubMed Central PMCID: PMCPMC4450462.
24. Kempner W, Peschel RL, Schlayer C. Effect of rice diet on diabetes mellitus associated with vascular disease. Postgrad Med. 1958;24:359-371.
25. Cai Chen, 1 , 2 Yan Yang, 3 Xuefeng Yu, 3 Shuhong Hu, 3 and Shiying Shao  3 Association between omega‐3 fatty acids consumption and the risk of type 2 diabetes: A meta‐analysis of cohort studies. J Diabetes Investig. 2017 Jul; 8(4): 480–488.
26. Sievenpiper JL1, Kendall CW, Esfahani A, Wong JM, Carleton AJ, Jiang HY, Bazinet RP, Vidgen E, Jenkins DJ. Effect of non-oil-seed pulses on glycaemic control: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled experimental trials in people with and without diabetes. Diabetologia.  doi: 10.1007/s00125-009-1395-7. Epub 2009 Jun 13.
27. William S Yancy, Jr, 1,2 Marjorie Foy,1 Allison M Chalecki,1 Mary C Vernon,3and Eric C Westman2
. A low-carbohydrate, ketogenic diet to treat type 2 diabetes.   Nutr Metab (Lond). 2005; 2: 34. doi:  [10.1186/1743-7075-2-34]
28. Hussain TA, Mathew TC, Dashti AA, Asfar S, Al-Zaid N, Dashti HM. Nutrition. 2012 Oct; 28(10):1016-21. Epub 2012 Jun 5.
29. Seidelmann SB, Claggett B, et al. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. Lancet Public Health. 2018 Sep;3(9):e419-e428. doi: 10.1016/S2468-2667(18)30135-X.
30. Brooks N, Layne JE, Gordon PL, Roubenoff R, Nelson ME, Castaneda-Sceppa C. Strength training improves muscle quality and insulin sensitivity in Hispanic older adults with type 2 diabetes. Int J Med Sci. 2006 Dec 18;4(1):19-27.
31. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC, Jr., Bigger JT, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2545-59. doi: 10.1056/NEJMoa0802743. PubMed PMID: 18539917; PubMed Central PMCID: PMCPMC4551392.

……………………………………………………