สวัสดีค่ะอาจารย์หมอสันต์
   คุณพ่อเคยมีปัญหาเกลือต่ำจนหมอให้กินเกลือเม็ดวันละ 12 เม็ด เริ่มเมื่อเดือนพย. 61 ไปหาหมอผิวหนัง พบว่าพ่อเป็นงูสวัดที่หน้าผากกับคิ้วขวา หมอจ่ายacyclovir  800 mg. ทานวันละ5 ครั้ง ตามเวลาที่กำหนดนาน 7 วัน พอทานไปสามวันพ่อใต้ตาบวมตุ่ย มึนหัว ไปพบหมอตา หมอตาแจ้งว่าตาปรกติ ที่บวมน่าจะเป็นผลจากยาได้ วันรุ่งขึ้นไปพบหมอผิวหนังที่จ่ายยาว่าเราควรทานต่อมั้ย หมอผิวหนังแจ้งว่า
 ยาตัวนี้มีผลต่อไตได้ ยาตัวนี้ไม่ใช่ยาฆ่าเชื้อไม่สามารถฆ่าเชื้อไวรัสได้ต้องใช้ภูมิตัวเองไปฆ่าเชื้อ ถ้าทานแล้วมีปัญหา ไม่สบายใจ ก็หยุดได้เลย ไม่มีว่าต้องทานให้ครบโดส หมอจึงให้หยุดยา พ่อจึงล้างแผลด้วยน้ำเกลือบวกทายาทา พอสองอาทิตยผ่านไปแผลหายสนิทไม่มีแผลเป้นอะไร แต่ยังมีอาการกระตุกๆๆตรงหัวคิ้ว  จึงยังไม่กล้าพาพ่อไปฉีดวัคซีนจะรอหายสนิทเลย ไม่รู้คิดถูกหรือเปล่า ต่อมาวันที่24 ธค. 61 เริ่มมีกระตุกเยอะกับแสบๆ พอมาวันที่1 มค. 62 ก็เป้นตุ่มน้ำขึ้นมาอีก ตรงหัวคิ้วถึงหางคิ้วและหน้าผากมีแสบตา ไปพบหมอตา หมอตาแจ้งว่าตาปรกติ ยังไม่เข้าตา แนะนำคนไข้ไปเช็คเม็ดเลือดขาวว่าปรกติมั้ย ทำไมเป็นติดกันบ่อย อันตรายนะ เดี๋ยวเข้าที่สำคัญ และหมอตรวจโรคอีกคนแจ้งว่าผู้ป่วยอายุ 50 ปี ขึ้นไป จะให้กิน Acyclovir 7 วัน เพื่อป้องกันและลดภาวะ post herpetic neuralgia หรือ PHN ครั้งแรกที่กินยาผุ้ป่วยได้กินยาไป 3 วัน ต้องเริ่มกินใหม่และนับเป็นวันที่หนึ่งและกินติดต่อกันให้ครบ 7 วัน ไม่งั้นจะเป็นๆหายๆแบบนี้
 ได้ acyclovir มาอีกรอบ พ่อจึงเครียดมาก ไม่รุ้จะกินยาดีไม่กินดี ไม่กินจะหายมั่ย หรือจะปวดเส้นประสาทมั้ยหลังแผลหาย พ่อควรทานยาacyclovir มั้ยคะ แล้วควรทานความเข้มข้นเท่าไหร่คะถึงจะไม่มีผลต่อไตจนทำให้เกลือต่ำอย่างคราวที่แล้ว ตอนรอบแรกที่เป้นแล้วแผลหายไปแต่ยังอาการกระตุกๆๆตรงหัวคิ้วเพราะพ่อทานยาไม่ครบ 7 วันปล่าวคะ

 กราบขอบพระคุณค่ะ

……………………………………………

ตอบครับ

     ก่อนตอบคำถาม ขอบรรยายสรุปโรคงูสวัดให้แฟนๆบล็อกโดยเฉพาะสว.ซึ่งถือว่าเป็นกลุ่มเสี่ยงฟังสักหน่อย โรคนี้มีชื่อจริงว่า Varicella-zoster virus เขียนย่อว่า VZV เกิดจากเชื้อไว้รัสเฮอร์ปีส์ ซอสเตอร์ โรคนี้วินิจฉ้ยเอาจากการดูโหงวเฮ้งเท่านั้น ดูโหงวเฮ้งอย่างเดียว ไม่ต้องเสียเวลาทำแล็บใดๆทั้งสิ้น เชื้อโรคนี้ออกอาการได้สองแบบ คือ

     แบบที่หนึ่ง เป็นไข้ออกผื่นแดงแล้วเป็นตุ่มน้ำใสแล้วเป็นตุ่มหนองทั่วใบหน้าแขนขาลำตัวที่เรียกว่าอีสุกอีใส พวกผู้ดีที่ไม่ชอบคำว่า “อี” ได้เปลี่ยนชื่อให้ใหม่เป็นโรคสุกใส ภาษาอังกฤษเรียกว่า chickenpox บ้าง เรียกว่า varicella บ้าง เมื่อหายแล้วบ่อยครั้งเชื้อก็ไม่ได้ไปไหน แต่หลบซุ่มอยู่ในปมประสาทที่ใดที่หนึ่งในร่างกายนั่นแหละ เพื่อที่จะก่อโรคในแบบที่สองต่อไป

     แบบที่สอง คือแบบงูสวัด ชาวบ้านฝรั่งเรียกว่า shingle หรือ herpes zoster กลไกของแบบนี้คือเมื่อเจ้าของบ้านแก่ชราจนภูมิคุ้มกันโรคอ่อนแอลงตามวัยได้ที่แล้ว เชื้อที่ได้ซุ่มอยู่ในปมของเส้นประสาทรับความรู้สึกเส้นใดเส้นหนึ่งมาตั้งแต่วัยเด็กหรือหนุ่มสาวก็จะเกิดฮึดฮัดออกฤทธิ์ขึ้นมาอีก ทำให้มีอาการผื่นเป็นตุ่มน้ำใส แถมมีอาการปวดแสบปวดร้อนกระจายเฉพาะตามผิวหนังบริเวณที่เลี้ยงโดยเส้นประสาทเส้นนั้นหรือเดอร์มาโตม (dermatome) เท่านั้น ซึ่งมักเป็นพื้นที่ยาวเฟื้อยเหมือนงูเลื้อยอยู่ครึ่งซีกของลำตัวจึงได้ชื่อว่างูสวัด ที่คนชอบขู่กันว่าถ้างูนี้ตะหวัดไปรอบลำตัวได้เมื่อไหร่ก็ตายเมื่อนั้นนั่นเป็นเรื่องไร้สาระ เพราะเดอร์มาโตมของคนเรานี้ไม่ว่าจะเป็นของเส้นประสาทเส้นไหนจากหัวจรดเท้า มันจะเลี้ยงอยู่ซีกใดซีกหนึ่งของร่างกายเท่านั้น ไม่ซ้าย ก็ขวา จะไม่เลี้ยงข้ามร่างกายไปอีกซีกหนึ่ง ดังนั้นผื่นงูสวัดจึงไม่มีโอกาสที่จะลามไปรอบตัวได้ จะอยู่ซีกใดซีกหนึ่งของร่างกายเท่านั้น

     พูดถึงอาการปวดที่สืบเนื่องจากการอักเสบของเส้นประสาทในการป่วยแบบที่สองนี้ บางรายอาการปวดจะนำมาก่อนเป็นผื่นนานเป็นสัปดาห์ก็มี แล้วบางรายก็มีอาการ “ปวดประสาทค้าง” (postherpetic neuralgia – PHN) คือผื่นแห้งแล้วจบแล้วแต่ปวดไม่จบ ยังคงปวดอยู่นานหลายเดือนหรือหลายปี

     อาการที่รุนแรงที่สุดของงูสวัดก็คือหากไปเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ลูกตา (herpes zoster ophthalmicus – HZO) คืองูสวัดมาเป็นเอากับเส้นประสาทคู่ที่ห้าแขนงที่เลี้ยงหน้าผากและจมูก มันอาจทำให้เกิดแก้วตาอักเสบ (keratitis) เยื่อตาอักเสบ อันนำไปสู่ตาบอดได้ บางทีการอักเสบก็ลามไปถึงจอประสาทตาทำให้จอประสาทตาหลุดลอกได้

     เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณคนนี้ ซึ่งถามมาแบบฮู้ย..ย ข้อมูลเปะปะเยอะแยะ ผมจับประเด็นให้ใหม่นะ เพื่อให้มันเข้าแก๊ปทางการแพทย์หน่อย และเพื่อให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นโดยเฉพาะท่านที่สูงวัยจะได้เอาไปใช้ได้เมื่อติดเชื้องูสวัด

     ประเด็นที่ 1. ถามว่า ยา acyclovir เป็นฆ่าเชื้องูสวัดได้หรือไม่ได้ หรือว่าหมอแค่ให้เพราะไม่มีอะไรทำ จะให้ก็ได้ ไม่ให้ก็ได้ ตอบว่าโดยกลไกการออกฤทธิ์ยานี้ไประงับเอ็นไซม์ที่จำเป็นต้องใช้ในการแบ่งตัวของไวรัส (DNA polymerase) ดังนั้นยานี้จึงออกฤทธิ์ยังยังการแพร่ขยายตัวของไวรัสขณะที่มันกำลังแบ่งตัวระเบิดเถิดเทิงได้ แต่ฆ่าไวรัสที่ซุ่มอยู่นิ่งๆไม่ได้ ในทางคลินิกยานี้มีผลวิจัยว่าหากให้ในระยะโรคกำลังกำเริบคือภายใน 72 ชั่วโมงนับตั้งแต่เริ่มมีอาการ จะช่วยลดระยะเวลาป่วยลงได้ จึงถือว่าเป็นยามาตรฐานในการรักษางูสวัดที่ควรต้องใช้เสมอหากวินิจฉัยโรคได้ภายใน 72 ชั่วโมง ในบรรดายาในกลุ่มนี้ซึ่งมีหลายตัวด้วยกัน หากแม้นเลือกได้ ตัวผมเองจะเลือกใช้ยา valacyclovir แม้ว่าจะแพงหน่อยแต่ผลวิจัยพบว่ายานี้ดีกว่าเขาเพื่อน วิธีให้คือให้กินครั้งละ 1,000 มก. วันละ 3 ครั้ง นาน 7 วัน

     ประเด็นที่ 2. ถามว่า ยา acyclovir ใช้ลดการกำเริบซ้ำ (recurrence) ของโรคได้หรือไม่ ตอบว่ายังไม่เคยมีหลักฐานเลยว่ายานี้จะใช้ป้องกันการกำเริบซ้ำซากได้ เพราะกลไกการกำเริบซ้ำของโรคนี้สัมพันธ์กับการที่ภูมิคุ้มกันร่างกายด้อยประสิทธิภาพลง ไม่สัมพันธ์กับการใช้หรือไม่ใช้ยาระงับการแบ่งตัวของไวรัส และไม่สัมพันธ์กับการได้ยาครั้งก่อนหน้านั้นครบหรือไม่ครบ

     ประเด็นที่ 3. ถามว่า หลังจากการติดเชื้องูสวัดระยะเฉียบพลันสงบลงแล้ว แผลแห้งแล้ว ยา acyclovir ช่วยลดการเกิดอาการปวดประสาทค้างหลังเป็นงูสวัดหรือ PHN ได้หรือไม่ อันนี้เป็นข้อที่ขัดแย้งกันอยู่แม้ในหมู่แพทย์ มีหลายงานวิจัยซึ่งให้ผลสรุปได้ไปคนละทิศคนละทาง แต่การยำรวมงานวิจัยแบบเมตาอานาลัยซีสที่น่าจะเชื่อถือได้มากที่สุดสรุปได้ว่าการใช้ยานี้ช่วยลดการเกิด PHN ได้ดีกว่ายาหลอกเล็กน้อย ซึ่งถือว่าดีกว่าอยู่เปล่าๆ

     ประเด็นที่ 4. ถามว่า การกินยา acyclovia ทำให้เกิดภาวะเกลือต่ำ (hyponatremia) ใช่ไหม ถ้าไม่ใช่ คุณพ่อเกลือต่ำจากสาเหตุอะไร ตอบว่าไม่มีหลักฐานว่ายา acyclovia เป็นสาเหตุให้เกิดภาวะเกลือต่ำ แม้ว่าจะมีผู้รายงานว่ายานี้สัมพันธ์กับการเกิดเกลือต่ำไว้แล้วอย่างน้อยเท่าที่ผมอ่านพบก็สองราย (ทั้งโลกนี้) แต่ฉลากยาเองก็ไม่ยอมระบุภาวะเกลือต่ำว่าเป็นผลแทรกซ้อนจากการใช้ยาเพราะมันไม่มีหลักฐานเชื่อมโยงความเป็นเหตุเป็นผลต่อกัน อย่างไรก็ตาม ภาวะเกลือต่ำหลังการป่วยเป็นงูสวัดมีอยู่จริงในคนไข้จำนวนหนึ่ง โดยที่บางรายพิสูจน์ได้ว่าโรคนี้ทำให้กลไกการผลิตฮอร์โมนสงวนน้ำปัสสาวะของสมองเสียไปชั่วคราว (SIADH) อันเป็นภาวะที่เกิดขึ้นได้ไม่ว่าจะมีการใช้หรือไม่ใช้ยา acyclovia ก็ตาม

     ประเด็นที่ 5. ถามว่า การฉีดวัคซีนงูสวัดหลังติดเชื้องูสวัดไปเรียบร้อยแล้วมีประโยชน์ไหม ถ้ามีประโยชน์ต้องรอไปนานเท่าใดจึงจะฉีดได้ ต้องรอแค่แผลแห้ง หรือต้องรอจนอาการทุกอย่างหายสนิทรวมทั้งอาการปวดประสาทด้วย ตอบว่าการเคยเป็นโรคนี้ ไม่ได้เปลี่ยนแปลงอุบัติการณ์ที่จะเป็นโรคนี้ซ้ำอีก อีกประการหนึ่ง วัคซีนนี้ทำการวิจัยมาโดยฉีดให้แบบรูดมหาราชโดยไม่สนใจว่าใครเคยติดเชื้อแล้วใครไม่เคยติดเชื้อ ซึ่งผลของวัคซีนในแง่การลดอุบัติการณ์การเป็นโรคก็ลดลงได้ทั้งกลุ่มที่เคยและไม่เคยติดเชื้อ ดังนั้นวัคซีนนี้จึงมีประโยชน์ไม่ว่าต่อผู้ที่เคยติดเชื้อแล้ว หรือผู้ไม่เคยติดเชื้อ

     ส่วนประเด็นที่ว่าหากติดเชื้อแล้วจะฉีดวัคซีน ควรรอนานเท่าใด อันนี้ไม่มีข้อมูลวิจัยเพื่อจะตอบคำถามนี้ได้โดยตรง แต่ผมจะตอบจากกลไกการดำเนินของโรค และกลไกการออกฤทธิ์ของวัคซีน ว่าขณะที่โรคกำลังกำเริบ หมายถึงกำลังมีผื่นผิวหนังอยู่ เชื้อกำลังแบ่งตัวระเบิดเถิดเทิงอยู่แล้ว ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายรู้จักเชื้ออยู่แล้วเต็มอก การให้วัคซีนไม่น่าจะมีผลอะไร แต่หากรอไปจนโรคสงบ หมายถึงผื่นยุบแล้ว เชื้อตัวจริงกลับเข้าที่ตั้งหมดแล้ว การให้วัคซีนเพื่อเตือนให้ระบบภูมิคุ้มกันจำเชื้อโรคได้น่าจะมีประโยชน์มากกว่า ทั้งนี้ไม่ต้องรอให้อาการปวดประสาทหายหมดเกลี้ยงเสียก่อน เพราะอาการปวดประสาทเป็นรอยหลงเหลือจากการบาดเจ็บของระบบประสาท ไม่เกี่ยวอะไรกับการที่เชื้อกำลังกำเริบหรือไม่กำเริบ

     อย่างไรก็ตามในแง่ของความเสี่ยงของการให้วัคซีนขณะโรคกำลังกำเริบก็ไม่ความเสี่ยงอะไรนะ เพราะวัคซีนนี้เป็นวัคซีนเชื้อปลอม ไม่มีโอกาสเลยที่วัคซีนจะไปสมทบกับเชื้อโรคจริงทำให้ร่างกายรับศึกหนักขึ้น

     ในแง่ของอายุที่ควรจะฉีดวัคซีน อย.สหรัฐฯ (FDA) อนุมัติให้ฉีดวัคซีนนี้ในคนอายุ 50-59 ปีได้ และผู้แทนขายวัคซีนก็อยากให้ฉีดกันตั้งแต่อายุ 50 ปี แต่หมอสันต์ไม่แนะนำ ไม่ใช่หมอสันต์ไม่แนะนำคนเดียว ศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐฯ (CDC) ก็ไม่แนะนำ เพราะงานวิจัยพบว่าวัคซีนนี้มีผลคุ้มครองสั้น ถ้าฉีดแล้วภูมิคุ้มกันจะสูงอยู่แน่ๆ 5 ปี หลังจากนั้นไม่แน่นอนแล้ว อีกทั้งไม่เคยมีข้อมูลระยะยาวในคนอายุ 50-59 ปีเลย มีแต่ในคนอายุ 60 ปีขึ้นไปว่าถ้าฉีดแล้วภูมิคุ้มกันจะสูงอยู่แน่ๆ 5 ปีและค่อยๆลดลงหลังจากแต่ก็ไม่ต้องฉีดกระตุ้นซ้ำอีกจนตายเพราะอุบัติการณ์ของโรคในวัยนั้นยังต่ำในระดับยอมรับได้ งานวิจัยเชิงระบาดวิทยาพบว่าคนสูงอายุมีโอกาสติดเชื้องูสวัดในช่วงอายุ 60 ปีขึ้นไปมากที่สุด ดังนั้นหากใจร้อนไปฉีดเอาตอนอายุ 50 ปี ถึงเวลาติดเชื้อจริงๆเมื่ออายุประมาณ 60 ปีขึ้น เจ้าตัวอาจจะหลงได้ปลื้มว่ามีภูมิคุ้มกันจากวัคซีนแล้ว แต่ขอโทษ วัคซีนอาจจะหมดฤทธิ์ไปเสียแล้วทำให้ต้องติดเชื้อไปตามระเบียบ ดังนั้นถ้าขยันฉีดเสียตั้งแต่เมื่ออายุ 50 จะต้องกระตุ้นซ้ำอีกทุกกี่ปีก็ยังไม่มีใครบอกได้นะ เพราะข้อมูลที่ว่าฉีดเข็มเดียวคุ้มไปตลอดชีพนี้เป็นข้อมูลจากคนอายุ 60 ปีขึ้นไป หากถามผมผมก็จะแนะนำแบบมวยวัดว่าหากฉีดครั้งแรกอายุ 50 ปีพออายุ 60 ปีแล้วก็ควรจะฉีดเบิ้ลอีกทีเหอะ กลายเป็นว่าคุณต้องโดนสองเข็มนะ ไปได้ดีบริษัทขายวัคซีนเขาแหละ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 1:S1.
2. Jackson JL, Gibbons R, Meyer G, Inouye L. The effect of treating herpes zoster with oral acyclovir in preventing postherpetic neuralgia. A meta-analysis. Arch Intern Med 1997; 157:909.
3. Liesegang TJ. Herpes zoster ophthalmicus natural history, risk factors, clinical presentation, and morbidity. Ophthalmology 2008; 115:S3.
4. Colin J, Prisant O, Cochener B, et al. Comparison of the efficacy and safety of valaciclovir and acyclovir for the treatment of herpes zoster ophthalmicus. Ophthalmology 2000; 107:1507.
5. Cortejoso L, Gómez-Antúnez M, Muiño-Míguez A, Durán-García ME, Sanjurjo-Sáez M. Acyclovir and hyponatremia: a case report. Am J Ther. 2014 Sep-Oct;21(5):e151-3. doi: 10.1097/MJT.0b013e3182691aca.
6. Bassi V, Fattoruso O, and Santinelli C. Localized herpes zoster infection: a rare cause of syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Oxf Med Case Reports. 2017 Nov; 2017(11): omx065. doi: 10.1093/omcr/omx065